Hipertiroidismo: Manejo en la clínica dental

Es una enfermedad caracterizada por la hiperactividad de la glándula tiroides. La glándula habitualmente esta aumentada de tamaño, segrega cantidades mayores de las normales de hormona tiroidea. Se caracteriza porque los procesos metabólicos corporales están acelerados, principalmente los tejidos periféricos.

ETIOLOGIA

A. Enfermedad de Graves: Enfermedad autoinmunitaria que produce un estimulador tiroideo anormal, diferente a la Hormona estimulante de la Tiroides (TSH) que se caracteriza por una combinación de:

- Hipertiroidismo, bocio, Oftalmopatía infiltrativa con exoftalmos,Dermopatia infiltrativa.

B. Bocio Multinodular

C. Adenoma Tóxico:

D. Producción excesiva de TSH: por

1. Tumor Hipofisiario.

2. Función Hipofisiaria Autónoma.

3. Secreción excesiva de TSH.

E. Tumor productor de estimuladores tiroideos:

1. Exceso de gonadotropina coriónica.

2. Carcinoma embrionario de los testículos.

3. Otros procesos malignos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dependen de la gravedad y duración del exceso de hormona, la edad del paciente y la presencia o ausencia de otra enfermedad. Esta es una enfermedad que se presenta con más frecuencia en mujeres entre los decenios tercero y cuarto.

GENERALES

- Pérdida de peso.

- Irritabilidad, Ansiedad. Psicosis, Apatía, Insomnio, Disminución de la atención.

- Fatiga.

- Intolerancia al calor.

1. APARATO CARDIOVASCULAR

Aumento de la frecuencia cardiaca, palpitaciones, arritmia cardíaca (Fibrilación auricular), hipertensión, soplo sistólico, vasodilatación periférica (sudoración profusa)

2. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO

Aumento de la eritropoyesis, anemia megaloblástica por no utilizar adecuadamente la vitamina B12 y ácido fólico.

3. PIEL Y FANERAS

Piel fina y caliente, cabello fino, disminución del peso corporal, alopecia, uñas frágiles, mixedema pretibial (induración violácea de la piel) Onicólisis. Aumento de la actividad sebácea. Adelgazamiento del pelo, Eritema palmar.

4. SISTEMA NERVIOSO

Nerviosismo, hiperquinesia, insomnio, temblor, reacciones paranoides.

5. APARATO DIGESTIVO

Mayor número de deposiciones (diarrea), aumento de la motilidad intestinal, hiperorexia (hambre canina).

6. APARATO LOCOMOTOR

Osteoporosis (Aumenta el catabolismo óseo). Debilidad.

Atrofia muscular, Temblor (tremor), Reflejos tendinosos profundos hiperactivos.

7. MANIFESTACIONES OCULARES

Oftalmoplejía no infiltrativa, exoftalmos con mirada fija y brillante y retracción palpebral. - Parpadeo infrecuente, Fotosensibilidad, Lagrimeo aumentado, Edema palpebral.

8. ENDOCRINO

Disminución de la fertilidad, Disminución de la potencia y libido, Función hepática anormal.

9. RESPIRATORIOS.

Disnea al ejercicio. Músculos respiratorios debilitados.


MANIFESTACIONES BUCALES DEL HIPERTIROIDISMO:
Mayor incidencia de caries y de enfermedad periodontal, gingivitis hemorrágica, temblor lingual.

En Niños: Rápido crecimiento de maxilares y dientes, erupción precoz, apiñamiento y maloclusión.
En Adultos: Osteoporosis de cráneo y maxilares, resorción del hueso alveolar.

COMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES DENTALES CON HIPERTIROIDISMO:

• CRISIS TIROTÓXICA (TORMENTA TIROIDEA): Forma extrema y grave del hipertiroidismo que se caracteriza por: 
•  Fiebre 
• Mareos 
• Vómitos 
• Diarrea
• Confusión
• Delirio
• Taquiarritmias con compromiso hemodinámico 
• Coma 

FACTORES DESENCADENANTES: infecciones, estrés quirúrgico y emocional, parto, etc.

HIPOTIROIDISMO producido por daño severo a la tiroides o por el tratamiento contra el hipertiroidismo (radioterapia, quirúrgico)

MANEJO EN LA CLINICA DENTAL DEL PACIENTE CON HIPERTIROIDISMO:

• Interconsulta médica.
• Toma de la presión al inicio de cada cita.
• Tratamiento de urgencia: controlar la infección y calmar el dolor. 
• Tratamiento electivo con pacientes controlados (eutiroideos). (Puede realizarse cualquier tipo de tratamiento en estos pacientes.
• Eliminación de focos sépticos, educación en higiene bucal, clorhexidina.
• Pacientes que pueden presentar crisis desencadenadas por procedimientos como cirugías, estrés, traumatismos o infecciones.
• No administrar anestésicos con vasoconstrictor adrenérgico.
• De preferencia no utilizar medicamentos con yodo (alvogil, etc.) o adrenalina (retractores gingivales) La terapia antitiroidea (Propiltiouracilo, metimazol (Tapazol y carbimazol) puede producir trastornos plaquetarios por lo que hay tendencia hemorrágica.

Síndrome de Cushing: Manejo en la clínica dental

SÍNDROME DE CUSHING

Síndrome caracterizado por exceso crónico de glucocorticoides (cortisol) liberados por afección o estimulación de la corteza suprarrenal o por el consumo de altas dosis de glucocorticoides (esteroides).

ETIOLOGIA

§ Trastornos hipofisiarios.

§ Hiperplasia de las glándulas suprarrenales.

§ Neoplasia benigna o maligna de las suprarrenales.

§ Síndromes paraneoplásicos por tumores malignos que producen una hormona semejante al cortisol.

§ Iatrogenia por el uso de esteroides

MANIFESTACIONES CLINICAS

•  Más frecuente en mujeres.
•  20 a 40 años de edad, aunque pueden ocurrir en niños.
•  Facies de luna llena, obesidad centrípeta, giba dorsal, por aumento del tejido celular subcutáneo.
•  Plétora facial.
•  Estrías cutáneas de color rojo-vinoso por disminución de la matriz protéica, debilidad muscular
•  Acción antivitamina D que disminuye la absorción de calcio a nivel intestinal.  Osteoporosis y fracturas patológicas, tendencia a formar cálculos renales.
•  Hipertensión arterial
•  Diabetes o intolerancia a la glucosa, con sed, poliuria, polidipsia.
•  Efecto androgénico:  hirsutismo y acné.
•  Transtornos menstruales (por hipogonadismo)
•  Fragilidad capilar:  púrpuras espontáneas, equimosis y hematomas.
•  Tendencia a mala cicatrización de heridas. (infección)
•  Trastornos psíquicos. (euforia, irritabilidad, hasta depresión severa.
•  Puede observarse hiperpigmentación.

MANIFESTACIONES BUCALES DEL SINDROME DE CUSHING

§ Osteoporosis

§ Periodontitis

§ Candidosis

§ Congénito:  Paladar hendido

§ Edad dental y esquelética retrasada

§ Alteraciones de la sensibilidad oral

COMPLICACIONES QUE PUEDE SUFRIR EL PACIENTE CON SINDROME DE CUSHING

Crisis hipertensivas (causa importante de muerte).

Diabetes.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA:

§ Afección grave (muchas veces mortal) que puede ser consecuencia de  situaciones de estrés físico, quirúrgico o emocional que se presenta en pacientes enfermos con tratamiento prolongado con esteroides.

MANEJO EN LA CLINICA DENTAL DEL PACIENTE CON SINDROME DE CUSHING

§ Interconsulta médica

§ Controlar presión arterial

§ Evaluar estado diabético, osteoporosis y cicatrización de heridas.

§ Considerar alteraciones psíquicas, control del estrés.

§ Tratar la candidosis si la hubiere o cualquier trastorno infeccioso.

§ Eliminación de focos sépticos.

PERSONAS QUE ESTÁN RECIBIENDO TRATAMIENTO CON ESTEROIDES:

Es importante saber si un paciente está o estuvo tomando dosis altas de esteroides ( en el último año) como para producir una deficiencia glandular permanente o pasajera.

No causar estrés.

Es importante contactar con el médico del paciente para indagar los siguientes aspectos:

1. Caracterización de enfermedades que estuvieran obligando al uso de corticosterioides. Buscar antecedentes de enfermedades inmunes para saber la susceptibilidad inmune del paciente.
2.  Al médico se debe orientar sobre el estrés físico y mental que el paciente experimentará, durante y después del tratamiento para opinar sobre una correcta suplementación de esteroides.
3. Posibilidad de conservar un estado hipofuncional de la glándula. Hay que recordar que enfermedades autoinmunes pueden dar manifestaciones bucales.
4. Una dosis diaria de 30 mg/día de hidrocortisona después de una semana de consumo puede causar una crisis suprarrenal. La cual presenta Hipotensión, sudación, cambios cardiacos, sensación de vomito y dolor abdominal.
5. Los corticosteroides tienen dentro de su composición ácido acetil salicílico que puede producir hipotrombiemia y puede producir petequias y gingivorragia.
6. Los corticosteroides pueden producir también hipertensión por lo que se debe verificar la presión arterial.
7. Se debe establecer junto con el médico un plan preoperatorio, transoperatorio y post operatorio.
8. Administrar antibioticoterapia profiláctica.

Embarazo y su manejo en la clínica dental

EMBARAZO

Durante el primer trimestre del embarazo el embrión está formándose, en esta etapa es cuando ocurren la mayor parte de las alteraciones teratógenas del bebé. Las hormonas femeninas se encuentran aumentadas por lo que se observan cambios inflamatorios gingivales en la madre. En esta etapa se sugiere no tratar a la madre salvo en casos de emergencia o para realizar tratamiento periodontal e instruirla en técnicas de salud bucal. A partir del segundo trimestre el desarrollo fetal se relaciona más con crecimiento que con formación.
RECOMENDACIONES:

• La madre puede ser atendida en la clínica dental para realizar tratamientos operatorios, restaurativos, protésicos, periodontales, exodoncias.
• No se sugiere la colocación de implantes, cirugías, a menos que fuera necesario, ni tratamientos protésicos muy complicados. 
• Se recomienda tener cuidado con los medicamentos que se receten ya que pueden atravesar la barrera placentaria y causar algún efecto en el feto. 
•  Durante el tercer trimestre puede tratarse a la paciente. Se recomienda tomar la presión arterial al inicio de cada cita. En esta etapa puede desarrollarse lo que se denomina TOXEMIA el cual es un problema grave ya que pueden morir la madre y el feto. La toxemia se divide en dos etapas: 
• PREECLAMPSIA: que consiste en hipertensión, edema en piernas por albuminuria. La paciente debe estar en reposo y recibiendo el tratamiento adecuado, de lo contrario desarrollará la siguiente etapa que es la 
•  ECLAMPSIA: estado grave en el cual además de la hipertensión y el edema, la madre puede tener fiebre, con espasmo vascular extremo en todo el organismo, convulsiones , coma y, si no es tratada a tiempo, muerte. Si la paciente nos refiere que está padeciendo de alguno de estos problemas, no se le debe tratar en la clínica.
• Tumor del embarazo o Granuloma piogénico: 

nódulo que crece en papila interdentaria ocasionado por la presencia de irritantes locales y alteraciones hormonales. Color rojo, hemorrágico, puede crecer varios centímetros y causar incluso movilidad dentaria. Generalmente NO HAY SUPURACION. Debe emiminarse quirúrgicamente. Se observa también en personas no embarazadas, incluso se observa en hombres. Puede presentarse también en piel o en otras localizaciones dentro de la boca.

• Toma de radiografías utilizando gabacha de plomo

Terminología:

•  Nulípara: mujer que no ha tenido hijos.
• Primigesta: cuando tiene el primer hijo.
• Multípara: cuando ha tenido varios hijos.
• Embarazo ectópico: implantación del óvulo fecundado y crecimiento del embrión en lugar distinto al útero (trompas de falopio)

Otra Terminología:

• Menarquia: primera menstruación
• Menorragia: menstruaciones profusas.
• Metrorragia: sangramiento entre períodos menstruales
• Menopausia: etapa en la que dejan de ser secretadas las hormonas. 45 a 55 años. Existen anomalías hormonales, incrementos y disminuciones que provocarán sintomatología específica: irritabilidad, depresión, insomnio, parestesias, bochornos, sensación de ardor o dolor en lengua o en toda la boca, osteoporosis.
• Dismenorrea: dolor durante la menstruación
• Amenorrea: ausencia de menstruación.

Anamnesis de la paciente durante el EMBARAZO:

1. ¿Qué información debe obtenerse de la historia médica y/o del médico del paciente?

a. ¿En qué trimestre del embarazo se encuentra?

b. ¿Ha tenido alguna complicación en este embarazo?

c. ¿Está tomando alguna medicación?

d. ¿Es este su primer embarazo?

e. ¿Ha tenido problemas con sus embarazos anteriores?

f. ¿Existe alguna recomendación especial concerniente al manejo dental de esta paciente?

g. ¿Qué analgésicos y antibióticos recomienda el médico en caso de dolor o infección?



2. Sugerencias para el manejo del paciente:

a. Los procedimientos de rutina pueden realizarse durante el segundo trimestre del embarazo, pero se recomienda que sean mínimos. Algunos procedimientos de rutina pueden continuar durante el tercer trimestre siempre y cuando la paciente se sienta bien, pero procedimientos quirúrgicos están contraindicados. Deben evitarse las citas muy prolongadas por el bienestar de la paciente.

b. Las pacientes deberán estar bien protegidas de cualquier exposición radiográfica. Solamente se seleccionarán las películas radiográficas necesarias. Si es posible se recomienda que las pacientes no reciban radiaciones durante el primer trimestre del embarazo.

c. Evitar la posición horizontal o parcialmente inclinada por períodos prolongados de tiempo por la posibilidad de desarrollar hipotensión debido a la presión del feto sobre la vena cava.

d. Se recomienda realizar tratamiento periodontal no quirúrgico (detartraje, raspado radicular, curetaje, instrucciones de cuidado e higiene bucal, profilaxis) durante todo el embarazo.

e. No se recomienda el uso de Oxido Nitroso para estas pacientes solamente si hubiera un caso de emergencia en el cual el Oxido Nitroso fuera necesario para reducir el estrés En este caso, se debe consultar con el obstetra de la paciente para que autorice la administración del mismo.

Hipotiroidismo: Manejo en la clínica dental

Las manifestaciones clínicas y su gravedad dependen de la gravedad de la deficiencia de hormona y del tiempo de evolución. Dependiendo de la edad en la que se manifiesta se divide en: a) Cretinismo (cuando el hipotiroidismo es congénito o se desarrolla en la infancia), Mixedema Juvenil (cuando se manifiesta en la adolescencia) y c) Mixedema del adulto (cuando se manifiesta en la edad adulta).

ETIOLOGIA

• Deficiencia endémica de yodo. 
• Atrofia Idiopática 
• Hipotiroidismo congénito (alteraciones congénitas). 
• Ingestión materna de fármacos metimazol o propiltiouracilo, tratamiento para hipertiroidismo.
• Tiroiditis linfocítica crónica (autoinmunitaria).
• Pérdida de la glándula por tiroidectomía o pérdida de la función por tratamiento con yodo radioactivo. Enfermedades o tumores de la hipófisis o del hipotálamo.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dependiendo del paciente en el que se presente la enfermedad, las manifestaciones clínicas pueden variar, algunas de ellas pueden ser:

CRETINISMO O HIPOTIROIDISMO CONGENITO: Cuando se presenta en niños.

•  Enanismo o crecimiento disminuido 
• Fontanelas aumentadas de tamaño
• Edad ósea atrasada
• Cráneo voluminoso
• sordera y tartamudez
• Voz ronca
• Aumento de peso
• Retraso psicomotor, retraso mental (idiocia)
• Hipocinesia
• Somnolencia
• Sensibilidad al frío

MIXEDEMA O HIPOTIROIDISMO DEL ADULTO: Cuando se presenta en adultos.

• Lenguaje lento
• Voz ronca y gruesa.
• Intolerancia al frió
• Anemia
• Cardiomegalia
• Pulso lento (bradicardia)
• aumento de peso
• pelo escaso ,seco, y áspero, uñas quebradizas.
• Hipocinesia
• Somnolencia
• Sensibilidad al frío 

GENERALES:

• PIEL Y APENDICES: Sudoración disminuida,Actividad sebácea disminuida, Piel engrosada con hiperqueratosis, Pelo tosco,Pérdida de pelo difuso. 
• CARDIOVASCULAR: Bradicardia, Aumento de presión sanguínea diastólica,Vasoconstricción periférica, Corazón dilatado, Disminución del gasto cardiaco 
• RESPIRATORIOS: Hipoventilacion
• GASTROINTESTINALES: Estreñimiento, Flatulencia distensión abdominal, Ritmo de deposiciones disminuida.
• ENDOCRINOS: Menorragia, Hipomenorea o amenorrea, Fertilidad disminuida, Impotencia y oligospermia, Galactorrea. 
• HEMATOPOYETICO: Anemia. 
• NEUROMUSCULAR: Debilidad, Parestesia, Hipotonía, Ataxia, Espasmos musculares, Neuropatía periférica, Incoordinación.

MANIFESTACIONES BUCALES

• CRETINISMO 

• Hipodesarrollo mandibular 
• Hipocalcificación
• Retraso en la erupción y exfoliación dentaria
• Diastemas 
• Maloclusión
• Macroglosia
• Mayor incidencia de caries
• MIXEDEMA DEL ADULTO: 
• Resorción ósea
• Enfermedad periodontal
• Hipertrofia gingival
• Macroglosia
• Problemas reparativos
• TIROIDES LINGUAL: En algunos casos, se encuentran restos de la glándula tiroides en el cuerpo lingual y cuando se presenta un estado hipotiroideo, estos restos sufren hiperplasia para formar hormona tiroidea y suplir las necesidades hormonales del organismo y se observa como un nódulo muy vascularizado.

COMPLICACIONES:

• COMA MIXEDEMATOSO: Es una letargia extrema con hipersomnolencia y deterioro de la conciencia a un coma profundo, se caracteriza por temperatura subnormal bradicardia, hipotensión e hipoventilacion y convulsiones. Suele aparecer en ancianos con hipotiroidismo prolongado. Factores predisponentes Procesos infecciosos, exposición prolongada al frío, traumatismos o medicamentos depresores del sistema nervioso central.

MANEJO EN LA CLINICA DEL PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO:

• Interconsulta médica
• Tomar la presión al inicio de cada cita. 
• Tomar medidas para control del estrés.
• Pacientes leves no representan riesgos para el tratamiento odontológico.
• Tratamiento preventivo: eliminación de focos sépticos. 
• Pacientes adultos y ancianos no controlados los procedimientos quirúrgicos o infecciones pueden desencadenar un coma mixedematoso.
• Precaución con medicamentos pues los metabolizan totalmente y algunas veces dosis normales pueden causar intoxicación.
• No administrar medicamentos depresores del sistema nervioso central porque en ellos causan mayor depresión.
• Tratamiento de emergencia dirigido a controlar la infección.
• La terapia hormonal sustitutiva: Levotiroxina y Liotironina de por vida.

La Diabetes y su Manejo en la Clínica Dental

Es considerada como un grupo de trastornos metabólicos cuya característica común es la Hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción de insulina. defectos en la acción de la insulina (por defecto en los receptores de insulina), o defectos en todo lo anterior. La enfermedad sistémica crónica con diversos factores etiológicos que se caracteriza por alteraciones del metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas, se debe a una disminución o a una falta relativa o absoluta en la secreción de insulina (hormona requerida para la regulación de la homeostasis metabólica) por parte de las células Beta del Páncreas.

Esta enfermedad suele ser familiar pero también puede ser adquirida.

CLASIFICACIÓN:

• Tipo I o Insulinodependiente: 
• Llamada Diabetes juvenil, se presenta principalmente en personas menores de 20 años. Se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina causada por la destrucción de las las células Beta del páncreas, representa aproximadamente el 10% de todos los casos de diabetes. La persona depende de la insulina inyectada para poder vivir. Menor captación de glucosa por los tejidos insulinodependientes (muscular, adiposo), hay disminución de la lipogénesis y la glucogenólisis, Exagerada producción de cuerpos cetónicos.
• Tipo II o No Insulinodependiente:
•  Llamada Diabetes del adulto porque se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 20 años. Se debe a una combinación de resistencia periféfica a la acción de la insulina y una respuesta secretora inadecuada de las células Beta pancreáticas (deficiencia relativa de insulina) , representa aproximadamente el 80 al 90% de los pacientes Se produce porque existen problemas con los receptores, transportadores de insulina o deficiente producción de insulina. No necesitan insulina aunque pueden usarla. Tendencia aumentada a padecer de hipertensión, aterosclerosis severa, infarto al miocardio y estado o coma hiperosmolar. 
• Tipo III Asociada a Otras Enfermedades o Síndromes. (Páncreas, Drogas, Hormonas, Genética).
• Tolerancia disminuida a la glucosa. 
• Diabetes Gestacional: se produce durante el embarazo

ETIOLOGIA

• DIABETES TIPO I: 
•  Autoinmune, Hereditaria 50% Idiopática 
• DIABETES TIPO II: 
• Etiología Genética (hereditaria 80%) 
• DIABETES TIPO III, Asociada a otras enfermedades o Síndromes: 
• Defectos genéticos de la función de las células Beta. 
• Defectos genéticos en el procesamiento o en la acción de la insulina. 
• Defectos en el pancreas: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasias pancreáticas, fibrosis quística, etc. (se han observado en la desnutrición, en alcohólicos, etc.) 
• Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma, glucagonoma. 
• Infecciones por citomegalovirus, Virus Coxsackie B. 
• Fármacos: esteroides, hormona tiroidea, interferón alfa, fenitoina, ácido nicotínico, etc.
• Síndromes genéticos asociados a diabetes: Síndrome de Down, de Klinefelter, de Turner.
• Factores ambientales: Infecciones principalmente virales (tipo I)
• Estilo de vida sedentario y hábitos dietéticos. 
• Embarazo 

MANIFESTACIONES CLINICAS
DIABETES TIPO I:
Menores de 20 años, Personas delgadas más que obesas, Hiperglicemia, Glucosuria, (CETOACIDOSIS DIABÉTICA).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• Poliuria, polidipsia, polifagia inicial. 
• Anorexia y pérdida de peso (por la cetoacidosis) 
• Debilidad muscular 
• Cefalea
• Hiperglicemia y glucosuria
• Irritabilidad
• Somnolencia
• Malestar 
• Sudoración profusa
• Glucosuria y diuresis osmótica 
• Coma por acetoacidosis. 

DIABETES TIPO II:
Mayores de 40 años, Etiología Genética (80%), Más en pacientes obesos que en delgados

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 

• Polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso (más leves que los tipo I). 
• Nicturia 
• Visión borrosa.
• Pérdida de la visión
• Parestesias
• Hiposensibilidad
• Impotencia sexual
• Hipertensión arterial (primaria y secundaria)
• Hipotensión ortostática en algunos por la neuropatía. 

DIABETES TIPO III, GESTACIONAL Y POR DESNUTRICIÓN:
Características clínicas similares a la Diabetes tipo II.

OTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMUNES A AMBOS TIPOS DE DIABETES: Mayor susceptibilidad a las infecciones de la piel, a la tuberculosis, a la neumonía y pielonefritis.

MANIFESTACIONES BUCALES:

•  Mayor prevalencia a la periodontitis con destrucción ósea severa, frecuentes abscesos periodontales y periapicales. 
• Movilidad dentaria y pérdida prematura de los dientes por los problemas periodontales.
• Encía eritematosa, hiperplásica. 
• Glándulas salivales (+ parótida) con tumefacción bilateral y asintomática, disminución del flujo salival (causa de la hipertrofia parotídea o Sialosis). 
• Xerostomía se relaciona con caries cervical principalmente. 
• Dolores dentarios a la percusión por microangiopatía. 
• Aumento en la propensión a infecciones y deficiente reparación por ruptura de la membrana basal endotelial y cambios degenerativos en la pared vascular, con fagocitosis, quimiotaxis y producción de colágeno deficientes. 
• Úlceras por neuropatías y microangiopatías.
• Halitosis cetónica por la cetoacidosis. 
• Ardor, pirosis, parestesias, ageusia en la mucosa bucal por la neuropatía.

COMPLICACIONES:

• SHOCK INSULÍNICO o Shock Hipoglicémico. 
• Se produce por aplicarse insulina y no haber comido. 
•  Estado Leve: hambre, debilidad, temblor, taquicardia, palidez y sudoración, ocasionalmente parestesias. Ocurre antes de las comidas, durante el ejercicio o estrés o en el ayuno. 
• Estado Moderado: Incoherencia, no coopera, pierde el juicio, beligerante, desorientado. Estos pacientes pueden golpearse o tener problemas si manejan. 
• Estado Severo: Pérdida de la conciencia, con o sin convulsiones tónicas o clónicas. Generalmente ocurre al dormir o después del ejercicio, o por ingesta de alcohol. Sudoración, palidez, pulso rápido, hipotensión e hipotermia. 
• Se corrige dando una bebida azucarada, hospitalizarlo o administrando glucosa IV.
• CETOACIDOSIS METABÓLICA (+ en tipo I): Déficit de insulina y exceso de glucagón)
• Hiperglucemia severa(500 a 700 mg/dl) 
• Poliuria y deshidratación.
• Formación de cuerpos cetónicos en el hígado por degradación exagerada de ácidos grasos produciendo cetonemia y cetonuria (con aumento de iones hidrógeno en el plasma). que producen náuseas, vómitos y dificultad respiratoria, coma y muerte si no es tratado a tiempo.
• COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (en tipo II)Deshidratación grave por poliuria, coma y muerte si no es tratado a tiempo. 

OTRAS COMPLICACIONES:

• OJOS: Retinopatía diabética (ceguera) (+ en tipo I), glaucoma, cataratas 
• RIÑONES: Nefropatía (insuf. renal) (+tipo I) 
• Cetoacidosis (I) 
• Pie diabético (+ tipo II)
• VASCULARES: Micro y macroangiopatías (+ tipo II) 
• Coma hiperosmolar (II) 
•  SISTEMA NERVIOSO: Neuropatía 

CAUSAS PRINCIPALES DE MUERTE:

•  Infarto del miocardio
• Insuficiencia renal ACV 

MANEJO EN LA CLINICA DENTAL DEL PACIENTE CON DIABETES
PACIENTES TIPO I: 

• Interconsulta médica. Debe estar controlado. 
• Puede realizárseles cualquier tratamiento si están controlados.
• Antibioterapia profiláctica para tratamientos quirúrgicos o que impliquen mucho sangramiento.
• Citas por la mañana. 
• Verificar que haya comido bien.
• Indicarle al paciente que si siente algún malestar, lo informe para evitar un shock insulínico. 
• Tener a la mano una bebida azucarada o glucosa. 

PACIENTES TIPO II:

• Verificar que estén controlados.
• Solicitar examen de glucosa reciente.
• Interconsulta médica.
• Tomar la presión arterial al inicio de cada cita.
• Puede realizársele cualquier tratamiento si es un paciente bien controlado.
• En pacientes que no llevan un control adecuado, el día de la cita deben realizarse examen de glucosa y trabajarles poniendo énfasis en solucionar el motivo de consulta y en la eliminación de focos sépticos con la administración de antibioterapia profiláctica.
• No atender si el paciente tiene ayuno prolongado.
• Resolver el dolor y controlar la infección. 
• Disminuir el estrés. 

MANEJO CUANDO HAY INFECCIÓN BUCAL AGUDA:

• Consulta con el médico en pacientes tipo I, pues pueden requerir de incremento en la dosis de insulina.
•  En pacientes tipo II, consulta al médico. En ocasiones les administran insulina mientras dura la crisis infecciosa. 
• En casos de pacientes con altas dosis de insulina se sugiere tomar muestra de la secreción infecciosa para hacer un cultivo con sensibilidad antibiótica, y recetar inicialmente penicilina o sus derivados, si fuera necesario, seleccionar otro antibiótico de acuerdo a los resultados de laboratorio. 
• Dar antibioterapia profiláctica al paciente, luego un enjuague bucal previo al drenaje de la infección, realizar pulpotomía, pulpectomía o exodoncia. 

Hipotensión y su manejo en la clínica dental

La Hipotensión es el estado caracterizado por la disminución de la presión arterial a valores menores de 100/60 ó 90/60 mmHg.

La etiología de la hipotensión:

• Reactiva (emocional)
• Shock
• Infarto al miocardio
• Medicamentos
• Deportistas
• Calor 

Las Manifestaciones clínicas de la hipotensión:

• Disminución de la presión arterial por debajo de 90/60 mmHg. 
• Debilidad. 
• Palidez. 
• Sudoración fría. 
•  Lipotimia con o sin pérdida del conocimiento.

Manejo en la clínica dental de la hipotensión:

• Tomar la presión arterial al inicio de cada cita. 
• Se sugiere que, si el paciente toma con regularidad algún medicamento para normalizar su presión, que lo lleve. (Effortil). 
• Medidas de control del estrés. 

EMERGENCIA:

• Posición supina y elevar 15 cms. los pies para facilitar el retorno venoso y gasto cardíaco.
• Suficiente ventilación. 
• Sales amoniacales.

La Hipertensión en el Consultorio Dental

La OMS la define como el aumento sostenido de la presión arterial por arriba de 140/90 mmHg. Para su diagnóstico se requiere de tres o más lecturas mayores a 140/90 mm Hg. Aunque en sus inicios es asintomática e inocua, la hipertensión arterial con el tiempo va a tener repercusiones en todos los tejidos y órganos y puede ser mortal.Es el factor de riesgo más importante para enfermedades coronarias y eventos cerebrovasculares. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los adultos.

CLASIFICACION
PRIMARIA: idiopática o esencial no existe causa obvia identificable, pero talvez es originada por factores genéticos traducidos en defectos en la excreción renal de sodio, o trastornos en el transporte de calcio o sodio en los músculos de los vasos sanguíneos; también la influencia ambiental, la hormonal y la psicogénica van a desempeñar funciones muy importantes en su patogenia.

SECUNDARIA: Las causas más importantes están los trastornos renales que originan la secreción de renina, retención de sodio y agua; con menos frecuencia se debe a razones endocrinos como el hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, empleo de corticosteroides o anticonceptivos orales, feocromocitoma; trastornos vasculares como coartación de la aorta también provocan esta alteración.

BENIGNA: Suele cursar con buen pronóstico cuando el paciente recibe tratamiento. No produce daño a otros órganos.

MALIGNA: Produce daño a otros órganos. Es mortal a corto plazo (2 años), ya que el paciente alcanza cifras superiores a 120 mmHg en la tensión diastólica.

HIPERTENSIÓN:

OPTIMA 120/80 mmHg
NORMAL 130/85 mmHg
NORMAL ALTA 130 a 139/ 85 a 89 mmHg
HIPERTENSION LEVE (Etapa 1) 140 a 159/90 a 99 mmHg
HIPERTENSION MODERADA (Etapa 2) 160 a 179/ 100 a 109 mmHg
HIPERTENSIÓN GRAVE (Etapa 3) 180 a 209/110 a 119 mmHg
HIPERTENSION MUY GRAVE (Etapa 4) = o > 210/120 mmHg

MANIFESTACIONES CLINICAS:

La Hipertensión Leve a Moderada por lo general se acompaña de una salud normal y de bienestar durante muchos años. Se presentan manifestaciones clínicas cuando ya tiene tiempo establecida silenciosamente. Son características:

• Cefaleas suboccipitales pulsantes con presentación matutina y que remiten durante el día.
• Somnolencia
• Confusión
• Trastornos visuales
• Nauseas y vómitos
• Ataques de ansiedad
• Palpitaciones rápidas
• Transpiración profusa
• Palidez
• Temblores
• Episodios de debilidad muscular
• Parestesias 
• Poliuria
• Acúfenos o tinnitus
• Disnea
• Hemorragias retinianas
• Más en Hombres y Mayores de 40 años 
• Asintomática al inicio 
• mareo
• náusea 
• Vómitos 
• Fosfenos 

Manifestaciones Bucales de la Hipertensión:
La hipertensión arterial no suele dar manifestaciones bucales por si misma, con excepción de:

• Hemorragias petequiales causadas por el  aumento súbito y severo de la presión arterial.
• Tendencia hemorrágica.

Pueden identificarse lesiones y condiciones bucales secundarias causados por el empleo de medicamentos antihipertensivos o fármacos, tales como:

• Hiposalivación y sialoadenitis. (Xerostomía): caries y enfermedad periodontal.
• Hiperplasia gingival generalizada secundaria al empleo de bloqueadores de los canales del calcio.
• Ulceración de la mucosa.
• Reacciones liquenoides (alteraciones de la mucosa bucal que semejan liquen plano)
• Alergias (edema angioneurótico, urticaria, eritema multiforme Lengua negra pilosa.
• Tendencia a desarrollar infecciones micóticas.
• Hipotensión ortostática

Alteraciones sensoriales:

• Trastornos en la percepción de los sabores (hipogeusia, ageusia, cacogeusia y disgeusia).
• Parestesias
• Parálisis facial o de Bell..

Manejo en la clínica dental del paciente con hipertensión:

TOMAR EN CUENTA QUE:  7.5% de la población que acude a las clínicas padece de Hipertensión. 

•  Evaluar si está controlado o no.
•  Todos los pacientes no diagnosticados como hipertensos que cursen cifras mayores a 140/90 mmHg  deben ser remitidos al médico para su confirmación, diagnóstico y probable tratamiento.
•  Deberán ser enviados al médico aquellos pacientes que muestren signos de repercusión orgánica.
•  Interconsulta médica en pacientes no controlados (estado de salud actual, evolución, tipo, tratamiento farmacológico, etc)
•  Toma de presión arterial en cada cita.
•   Reducción de estrés. Atmósfera relajada.  De ser necesario,  prescribir ansiolíticos la noche anterior y la mañana de la cita.
•  Procedimientos quirúrgicos de emergencia si el paciente se encuentra controlado puede realizarse con la autorización del médico, si no se encuentra controlado realizarlo en el Hospital.
•  Trabajar rápida y eficientemente en citas cortas.
•  Atención preferente por la tarde.
•  Etapas 2, 3 y 4 tienen aumentado el tiempo de sangrado.
•  Cuidado con la Hipotensión Ortostática: el paciente se debe levantar despacio del sillón dental.
•  Anestesia local profunda y duradera, aspirando para no inyectar IV.
•  No usar adrenalina si el paciente recibe B bloqueadores (propanolol, atenolol, timolol)
•  No administrar AINES a largo plazo (> PA 5 mmHg, inhibe efecto medicamentos).
•  Cuidado o no administrar medicamentos nefrotóxico.
•  En pacientes con hiposalivación, el pronóstico del tratamiento protésico puede ser bajo.
•  Identificar y tratar lesiones y alteraciones orales secundarias al tratamiento farmacológico.

Accidente Cerebrovascular (ACV): manejo en la clínica dental

Etiología:

§ Fenómenos Tromboembólicos:

 Ocluyen la luz vascular. (Trombos formados en el lado izquierdo del corazón o placas ateromatosas desprendidas.                                                                         

§ Hemorragias:

No existe continuidad en el flujo arterial hacia los tejidos. (Aneurismas, Hipertensión arterial, traumatismos, neoplasias, trastornos de la coagulación

Manifestaciones clínicas:

CLASIFICACIÓN

•  Evento vascular cerebral isquémico o apoplejía.
•  Evento vascular cerebral hemorrágico.

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización del vaso sanguíneo involucrado, del calibre del vaso, de las estructuras de riego sanguíneo involucradas: 

• Debilidad unilateral de extremidades, cara, lengua y paladar.
• Parestesia
• Disfagia.
• Diplopía
• Vértigo, etc.

ICTUS

   Instauración súbita de un cuadro neurológico focal compuesto por el conjunto de signos y síntomas diversos que pueden manifestarse, especificando las variaciones individuales. Las manifestaciones pueden presentarse en poco tiempo o incluso en días. Se pueden afectar los nervios: 

• V  (Trigémino)
• VII (Facial)
•  IX (Glosofaríngeo)
•  X (Vago)

Manifestaciones bucales:

• Hiperplasia gingival por Nifedipina.
• Resequedad bucal y lesiones liquenoides por la Alfametildopa.
• Parestesia en maxilares y cara por bloqueadores Beta (propanolol) o vasodilatadores (Hidralacina).
•  Lesiones hemorrágicas por anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
• Disfunción sensorial de los tejidos bucales y peribucales (disestesias, neuralgias, disgeusias, desorientación perceptual de estímulos dolorosos de origen dental.
• Trastornos del habla.
• Problemas en el control y deglución de la saliva.

Manejo en la clínica dental:

• Consulta con el médico para verificar control, medicamentos y estado del paciente.
• Toma de la presión arterial al inicio de cada cita.
•  Si hay parálisis severa, generalmente hay problemas periodontales, caries dental, dificultad para realizarles trabajos dentales
• Reducción de estrés.
• Preferiblemente no administrar anestésicos con adrenalina.
• Riesgo de Hipotensión ortostática por antihipertensivos.
• Si está tomando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios realizar exámenes (TP, INR, Tiempo de sangría de Ivy), hablar con el médico para que se los reduzca en caso de tratamientos que produzcan sangramiento.
• Prevención:  eliminación de focos sépticos y cuidados bucales en algunos casos utilizando aditamentos especiales de limpieza.
• Enjuagues fluorados.
• No utilizar aparatos removibles en pacientes con problemas psicológicos o motores.

Infarto del Miocardio: Manejo en la clínica dental

Etiología del infarto del miocardio:

• Trombo oclusivo localizado en una placa ateromatosa en alguna de las arterias coronarias.(97%)
• Oclusión arterial por fractura de un ateroma intracoronario. 
• Trombo émbolo o cualquier tipo de embolia.
• Ocasionalmente es resultado de un espasmo coronario intenso prolongado, aún cuando no exista aterosclerosis coronaria

Manifestacions clínicas del Infarto del miocardio:

• Agudo dolor en el pecho reflejado en toda la caja torácica con sensación de angustia.
• Vómitos.
•  Fiebre y abundante sudor frío. 
• Arritmias.
•  Bruscas alteraciones de la presión arterial.Pérdida total o parcial de la consciencia.
• Cuadros electrocardiográficos característicos. 
• Aumento de las Transaminasas y otras variaciones en las constantes hematológicas. 
•  Hombres (3:1)
•  Mayores de 40 años
•  Más frecuente en Ventrículo izquierdo. 
•  Dolor torácico, opresivo, retroesternal, como en garra, que se irradia al hombro y brazo izquierdos y a veces hacia el ángulo de la mandíbula del mismo lado. 
• Dura más de 20 minutos. 
• Hay sensación de muerte, con palidez, cianosis en extremidades, sudoración fría, náuseas, vómitos, disnea, hipotensión, pulso débil e irregular, con postura de autoprotección.
• Por necrosis, días después aparecen fiebre y leucocitosis.

Manifestaciones Bucales:

• Dependen del tipo de fármacos:
•  Hiposalivación:  Caries y enfermedad periodontal. (por uso de diuréticos y antihipertensivos).
• Disestesias: (alteración de la sensibilidad) alteraciones del gusto y percepción de los sabores. (inhibidores del canal del calcio, nitroglicerina dérmica).
• Gingivorragia:  por anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
• Hiperplasias gingivales: (nifedipina, diltiazem, etc.)

 Infarto del Miocardio en la clínica puede ser desencadenado por:

•  Estrés
•  Ejercicio extenuante
•  Comidas copiosas 
• Ocasionalmente espontáneo

Manejo en la clínica dental del paciente que tuvo un infarto del miocardio:

• Anamnesis, verificar si está o no controlado.
• Consulta Médica con autorización ESCRITA.
• Tratarlo 6 meses después del infarto (adaptación a los cambios fisiológicos y eléctricos). 
• En situaciones de emergencia por dolor, (Durante los primeros 6 meses después del infarto) administrar analgésicos, antibióticos o anti-inflamatorios o tratarlo en el hospital.
• Toma de signos vitales al inicio de cada cita.
• Control del estrés.
• Control del dolor.
• Citas cortas pero efectivas a primeras horas de la tarde.
• Recomendar al paciente que no consuma muchos alimentos, que no fume, ni beba café o alcohol.
• Antibioterapia profiláctica sólo en casos de bypass (cirugía reciente).
• Dependiendo de las complicaciones tener cuidados especiales: arritmias, angina, etc.
• Si hay disnea, colocarlo en posición lo más vertical.
• Pedirle que lleve en cada cita su vasodilatador coronario. De lo contrario no se le tratará, 
• Si toma anticoagulantes, se solicitará al médico que los reduzca en casos de cirugía (INR menor de 2.5).

EMERGENCIAS

•  Colocarlo en posición cómoda para el paciente, aflojarle la ropa.
•  Toma sublingual de vasodilatador coronario, evaluar cada 2 minutos. 
• Toma de signos vitales. 
• Para el dolor:  Meperidina (Demerol) o Morfina.
• Paro cardiorespiratorio:  RCP. Traslado a un centro Hospitalario (antiarrítmicos, oxígeno, fibrinolíticos, anticoagulantes, y otros.)

Tratamiento de la Enfermedad Periodontal en Adultos

¿Cómo ayudar a recuperar la salud de sus dientes y encías? - Tratamientos periodontales para adultos Con chequeos dentales periódicos y atención adecuada en el hogar, la enfermedad periodontal puede diagnosticarse a tiempo y tratarse. Los tratamientos incluyen: Detartraje y alisado radicular (SRP),  Supresión de enzimas,  Terapia antibacteriana y cirugía.  Para mejores resultados se podrían combinar varios tratamientos. Detartraje y alisado radicular (SRP). El detartraje y alisado radicular es un tipo de limpieza dental realizada por profesionales, que consiste en eliminar la placa y el sarro de los dientes, y alisar las superficies de las raíces. Supresión de enzimas más SRP Este tipo de tratamiento consiste en tomar medicamentos orales que ayudan a impedir que las enzimas ataquen las encías y el hueso. Terapia antibacteriana Este tratamiento incluye medicamentos orales, antibióticos aplicados en forma tópica y enjuagues que ayudan a combatir las bacterias. Cirugía

El tratamiento quirúrgico se usa en casos de infección avanzada y bolsas demasiado hondas para sanar solo con el SRP. Puede hacerse cirugía tanto en los tejidos blandos o en el hueso, para ayudar al proceso de curación.