Aspectos Anátomicos del área para implante dental

Entre los aspectos anatómicos del área a ser implantada esta la cantidad y la calidad del hueso. Lekholm & Zarb (1987) propusieron la clasificación del reborde alveolar en cinco grupos relacionados con su forma anatómica y cuatro grupos relacionados con la calidad del hueso.


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218 Clasificación del grado de Reabsorción de la mandíbula edéntula según Lekholm y Zarb 1985.

a. Reborde alveolar presente en casi su totalidad.

b. Reabsorción moderada del proceso alveolar.

c. Reabsorción avanzada del proceso alveolar.

d. Reabsorción inicial del hueso basal.

e. Reabsorción avanzada del hueso basal.

Con relación a la calidad de hueso:

1. Reborde alveolar constituido en su mayor parte por hueso cortical
2. Hueso cortical espeso que envuelve un núcleo de hueso medular trabeculado.
3. Hueso cortical fino que envuelve un núcleo de hueso medular trabeculado.
4. Hueso cortical fino que envuelve un hueso medular de baja densidad.

Clasificación de la mandíbula edéntula (Misch y Judy 1987 y Misch 1990)

219 Grupo A

Suficiente cantidad de hueso para cualquier tipo de implante tanto en el maxilar superior como en el inferior.

220 Grupo B

La cantidad del hueso es similar al grupo A aunque el pronóstico es menos favorable dependiendo de la calidad del hueso. El número de abutments deberían de aumentar para aumentar el área de contacto entre implante y hueso, para mejorar la distribución de cargas.

221 Grupo C

Reabsorción avanzada del proceso alveolar. La cantidad de hueso disponible permite la colocación de implantes corto y cilíndricos en la región del foramen mandibular. En algunos casos es necesario relocalizar el nervio alveolar inferior. En estos casos algún tipo de aumento del reborde, levantamiento del seno pueden tratarse.

Grupo D

El proceso alveolar y porciones del hueso basal se han reabsorbido. Será necesario el aumento del reborde alveolar por medio de injertos.

Clasificación para parcialmente edéntulos. (Misch y Judy 1987)
Otro sistema clasificatorio muy utilizado, que caracteriza el remanente óseo en 4 categorías: abundante, suficiente, comprometido y deficiente. Las categorías también son descritas por alturas y anchos predeterminados.

Grupo A

Clase I y II dientes naturales en el segmento anterior y puede tener piezas posteriores en un sólo lado o que no hayan piezas en ninguno de los lados. Con suficiente cantidad de hueso. El número de implantes a colocar depende del número de piezas a reponer y de la oclusión.

Grupo B

Menor cantidad de hueso pero suficiente para colocar implantes cilíndricos y puede necesitar un número mayor de implantes para la distribución de fuerzas.

Grupo C

No tienen adecuada hueso para la colocación de implantes y en algunos casos se han tratado con éxito los injertos y la recolocación del nervio dentario inferior.

Grupo D

Avanzada atrofia del hueso con alto riesgo de fractura mandibular.

Clases 3 y 4

GRUPO A

En este caso han perdido grupos de piezas y tiene suficiente hueso para reponer las piezas.

Grupo B

La cantidad de hueso es buena pero los tramos a reponer son largos

Grupo C

Es necesaria la colocación de injertos y de colocar implantes serán cortos.

¿Cómo se determina la cantidad y la calidad del hueso?

• Examen clínico
• Palpación
• Modelos de estudio
• Radiografías (técnica quirúrgica y longitud del implante)

Y así se determinara el ancho del implante. Se tomará en cuenta el principio de que la distancia mínima entre dos implantes de 3.75mm de diámetro es de 7mm ( de centro a centro) es posible determinar clínicamente o en el modelo de estudio cuantos implantes pueden caber en determinada área desdentada.

Mucosa y Tejido óseo en pacientes para Implantes Dentales

Se examina al paciente en busca de alteraciones patológicas locales de la mucosa y del tejido óseo del área a implantar. Entre las lesiones más frecuentes de las mucosas:

• Candidiasis

• Estomatitis bacterianas

• Estomatitis virales

• Liquen plano

• Hiperplasias

• Neoplasias

• Tumores benignos
• Gingivitis o Periodontitis en casos de edentulismo parcial
• GUNA

• Tumor periférico de células gigantes

Entre las lesiones de tejido óseo:

• Restos radiculares

• Dientes retenidos

• Granulomas apicales
• Abscesos

• Cementomas

• Odontomas

• Neoplasias
• Infecciones residuales 
• Tumores beningnos en hueso

El tiempo necesario para observar la cicatrización de lesiones de la mucosa, antes de iniciar la colocación de implantes dentales es de por lo menos 4 semanas. 

Cuando se trata de lesiones óseas, el tiempo es de 3 a 4 meses por lo menos.

Las condiciones ideales se buscan para tratar que los resultados de los implantes sean de éxito.

Condiciones generales de salud del paciente para implantes dentales

En lo que se refiere a la oseointegración la edad no influye. Aunque sí se contraindica el procedimiento  de implantes oseointegrados en el maxilar superior y en la mandíbula en pacientes de edad en fase de crecimiento, ya que la posición final del implante(s) una vez terminado el desarrollo no puede preverse con exactitud.

Algunos protocolos de exámenes para complementar la historia médica podrían ser:

• Glicemia en ayunas
• Tiempo de coagulación y sangría, tiempo de protrombina y prueba de lazo
• Hemotología Completa.

Planificación del Tratamiento para Implantes Dentales: Selección del paciente

Lekholm & Zarb (1987) crean un listado de indicaciones para la selección de pacientes  para implantes dentales:

1. Grave atrofia de los rebordes alveolares que disminuye la retención de las prótesis totales o parciales.
2. Mala coordinación de la musculatura Oral
3. Baja tolerancia de la mucosa del paciente al rozamiento
4. Hábitos parafuncionales que le provocan:
• úlceras recurrentes
• inestabilidad de las prótesis
• incomodidad durante la masticación
5. Expectativas protésicas no realistas 
6. Reflejo nauseoso que evitan poder utilizar prótesis
7. Alteraciones Psicológicas al uso de prótesis
8. Ubicación de pilares desfavorables para prótesis fijas
9. Pérdida de dientes unitarios y no queremos comprometer los dientes vecinos

Y entre otras indicaciones:

• Dientes colaterales completamente sanos
• En planificaciones a largo plazo, en presencia de prótesis fijas de pronóstico desfavorable, se indica la colocación de implantes oseointegrados que se dejan Sleeping (durmiendo). Se realiza sólo la primera intervención de instalación de las fijaciones, postergándose la segunda fase, conexión de los pilares, para la época de la sustitución de la prótesis dento-soportada por la prótesis fija implanto soportada.
• Pérdida de piezas aisladas por pérdida de hueso por una periodontitis moderada o avanzada.

Por supuesto que no sólo por estas razones ya son automáticamente pacientes ideales para la colocación de implantes, antes hay que preguntarse:

¿Si la cirugía será factible y si puede realizarse?

Con los exámenes clínicos y complementarios se determinarán 3 niveles de diagnóstico:

1. Condiciones generales de salud del paciente
2. Condiciones locales de la salud de la mucosa y del tejido óseo
3. Aspectos anatómicos del área que será implantada

La Guía Anterior...

La guía anterior juega un papel tan importante como lo hace la articulación temporomandibular en cuanto al establecimiento de un oclusión funcional y armoniosa, tanto en los dientes anteriores como posteriores.
Los músculos de la masticación y la articulación temporomandibular controlan los movimientos mandibulares cuando los dientes no están en contacto. Cuando los dientes están en contacto ellos guían los movimientos de la mandíbula con  la excepción de algunos casos cuando hay limitaciones en la articulación temporomandibular.

La dirección de los movimientos condilares tienen poca influencia en la guía anterior. Una pobre guía anterior combinada con contactos en balance por altas inclinaciones cuspídeas pueden llevar a movimientos no deseados en los cóndilos. Igual existe cierto grado de adaptación para estos movimientos. Pero el mecanismo de adaptación no se encuentra en la guía anterior ya que depende de los contactos entre las superficies duras de  los dientes anteriores.
La guía anterior guía los movimientos mandibulares y permite la separación de los dientes posteriores durante los movimientos. Esta influenciada por la cantidad de sobre-mordida horizontal y vertical.
Cuando hay perdida de la guía anterior todas las fuerzas funcionales son transmitidas a los dientes posteriores. El estrés al estas piezas son sometidas especialmente durante los movimientos de lateralidad pueden provocar daños a las estructuras dentales y periodontales (trauma oclusal y fracturas). Los dientes anteriores y en especial los caninos poseen una estructura ósea favorable  que reducen la fuerza transmitida a los dientes posteriores durante los movimientos funcionales laterales. Generalmente los incisivos anteriores soportan los contactos en protrusiva y contribuyen a la separación de los dientes posteriores.
Cuando los dientes posteriores deben restaurarse la guía anterior será la que debe determinar la morfología de las piezas al igual que la altura de las inclinaciones de las cúspides. Entre más débil sea el grado de la guía anterior (una mordida abierta o casi borde a borde) menor será la necesidad de acentuar la anatomía en los dientes posteriores.
Cuando varios dientes anteriores deben ser restaurados el técnico dental deberá crear una guía naterior armoniosa con lo que encontramos en el sector posterior durante los movimientos mandibulares. Debería de crearse una guía incisal ya sea de putty o acrílico, recreada con los modelos de estudio montados en un articulador semiajustable. La idea es que la guía reporduzca los movimientos mandibulares durante la trayectoria de los dientes anteriores. Esto será para darle una referencia espacial al técnico para la forma de las superficies linguales de los dientes anteriores.
Idealmente la guía anterior de deberá ser copiada y ajustada cuando:

1. Restauremos varios dientes del sextante anterior,
2. Cuando restauremos un canino que soporta la oclusión en las excursiones laterales,
3. Al modificar la dimensión vertical como cuando hacemos una rehabilitación dental completa.

Implantes Dentales como Abutments Suplementarios en Prótesis Dento Implanto Soportada con Coronas Telescopicas.

Los Implantes dentales han venido a revolucionar el rango de opciones de tratamientos dentales que podemos proveer en el arte de la odontología. La gran variedad de conexiones posibles y la distancia entre diente - implante dental han sido evaluadas con rangos de éxito variables, con complicaciones como la intrusión dental que es un fenómeno observado en las piezas dentales naturales y el aumento de la pérdida de hueso peri-implante, como las complicaciones más frecuentes.
La Implantología moderna permite que una base dental no favorable por la gran pérdida de dientes ahora sea algo posible de reponer de manera fija y cómoda para el paciente.  Con la inserción estratégica de implantes dentales para lograr una zona de soporte favorable. Esto al final permite un rango con mayor número de posibilidades en cuanto a la opción del tratamiento.

Editorial Implantes Dentales: Después de 47 años la misión es Posible

Después de extensas investigaciones involucrando tanto experimentos clínicos como de laboratorio enfocándose en la regeneración y reparación de hueso y el tejido medular, los conceptos de oseointegración  evolucionaron gracias a los estudios realizados en Suiza por P-I Branemark y sus colaboradores desde 1952 hasta 1960.
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Se implantaba tantalio y posteriormente una cámara de observación de titanio comercialmente puro, esto hizo posible la observación de elementos de hueso y la respuesta medular in vivo  de diferentes tipos de trauma y procedimientos quirúrgicos utilizando diferentes farmacéuticos. Al momento de querer remover la cámara de observación de titanio era prácticamente imposible ya que esta se había incorporado completamente al hueso. Como resultado de esto y de estudios posteriores a mediados de 1960 se propuso la primera definición de oseointegración:

"La directa conexión estructural y funcional entre hueso vivo

 y ordenado y la superficie de un implante capaz de soportar una carga"

La publicación de varios casos exitosos en pacientes edéntulos llevo a la aceptación del concepto.

Alargamiento de Corona Clínica

Hay procedimientos periodontales que nos dan las bases para hacer odontología restauradora y estética y/o para mejorar la salud y la estética de su sonrisa. El alargamiento de corona es un procedimiento quirúrgico que remodela el contorno de los tejidos de la encía y a menudo del hueso subyacente alrededor de uno o más dientes para que quede expuesta suficiente superficie sana del diente. El alargamiento de corona se usa a menudo como parte del plan de tratamiento para un diente al que se le va a hacer una corona. Así se provee del espacio necesario entre el diente de soporte, el hueso y la corona para evitar el daño a los tejidos de la encía y al hueso.

Su dentista o su periodoncista pueden recomendar también un alargamiento de corona para poder hacer posible algún procedimiento restaurativo. Si un diente está demasiado gastado, tiene caries o está fracturado por debajo de la línea de las encías, el alargamiento de corona ajusta el nivel de las encías y del hueso dando acceso a una mayor parte del diente para que pueda ser restaurado.
¿Cuáles son los beneficios de este procedimiento?
El alargamiento funcional de corona es parte importante del esfuerzo global por mejorar lo más posible su salud, apariencia, comodidad y función. Con una nueva y bella sonrisa; y buena salud periodontal, usted podrá sonreír, comer y hablar con comodidad y confianza.

Método para Corregir Preparaciones en el Laboratorio Dental y Transferirlas a boca

Algunas veces durante la preparación de los pilares en prótesis fija pueden quedar socavados o retenciones no deseadas. Generalmente estos socavados o retenciones no permiten que la corona o cofia asiente bien (fig. 1). Este procedimiento sugiere como corregir estos errores en el laboratorio y evitarnos volver a tomar una impresión.

PROCEDIMIENTO:

1. Se toma impresión y se vacía en yeso.
2. Colocar separador y hacer una cofia de resina en el pilar a ser corregido (fig.2)
3. Cortar la cofia donde este la retención y al colocarla en el modelo remover la retención ya que la cofia se vuelve una guía de como debe quedar. Cortar en un plano recto para que sea fácil de reproducir en boca. (fig. 3)
4. Completar la cofia
5. Colocar la cofia de resina en el pilar en boca, hacer las correcciones. (Fig. 4)
6. Asentar la restauración, y puede utilizarse material de corrección.
7. Se remueven con una fresa redonda
8. Ajuste de oclusión
9. Cementar la restauración.

CONCLUSIÓN

Es una opción para tratar de asentar una corona sin sacrificar la adaptación final. Método que también se pueden utilizar en las coronas para implantes con socavados indeseados, altura o contorno. (Fig. 5 y 6)

Método para Evaluar la Precisión de los cortes en Prótesis Fija

Durante la preparación de la pieza en prótesis fija, la presencia de socavados o margenes no definidos ya sea por factores clínicos como poca visibilidad y falta de acceso, es frecuentemente observado. La presencia de socavados puede alterar el asentamiento de la cofia, resultando en la necesidad de volver a recortar y volver a tomar impresión. El objetivo de este artículo es de presentar un método fácil para detectar estos problemas antes de la impresión final.

Procedimiento:

1. Tomar una impresión y vaciarla en yeso.
2. utilizando un lápiz te apoyas en la pared axial de la pieza (fig, 1A) y dibujas dos líneas que rodean toda la pieza. La primera debe coincidir con la unión de la pared axial y el margen cervical (fig. 1B), y la otra con la reducción axial y oclusal (fig. 1C). La linea oclusal no siempre coincide con el angulo ocluso-axial. (fig. 1D).
3. Una vista oclusal (fig. 1E y 2). Los socavados, margenes delgados, exceso de convergencia en los ángulos será detectado al observar las 2 lineas. (fig3).

CONCLUSIÓN

Este método crea las condiciones para detectar la convergencia correcta de las preparaciones y la vía de inserción para cuando hay varias preparaciones. Esto ayudara a que las correcciones necesarias sean realizadas previo a la impresión final.