Planificación del tratamiento: Implantes dentales II

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En 1969 Branemark publicó documentos con éxito en la osteointegración de implantes de titanio endoóseos. Y desde entonces revoluciono e influyó en la colocación de lo implantes dentales. Fue entonces cuando los implantes se convirtieron  en el tratamiento de elección en la mayoría de los casos donde había que reponer una o varias piezas.

 cirujano ortopédico sueco y profesor de investigación,
promocionado como el "padre de la implantología dental moderna." 

Revisando literatura tanto de implantes que son un éxito como aquellos que fracasan. Vamos a definir:

• Éxito de un implante:
• Un implante osteointegrado y rehabilitado que cumple con su función.
• Implante que fracasa
• es un implante que no cumple con los criterios anteriores.
• Fracaso Temprano
• que se pierde antes de pasar a la segunda etapa, donde se destapa el implante.
• Fracaso Tardío
• se refiere a la perdida de osteintegración o alguna falla del implante después de la etapa de cirugía.

En lo que sí se ponen de acuerdo la mayoría es que el implante que va a fracasar, fracasa inmediatamente después de colocado.

Planificación del tratamiento: Implantes dentales I

En base a:
A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for
dental implants: Report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics
of the Academy of Fixed Prosthodontics
J Prosthet Dent 2004;92:447-62

Los lineamientos que aplican cuanto se planifica el tratamiento con implantes osteointegrados, según literatura de 1969 al 2003:

• Factores sistémicos del paciente:



Dr, Guillermo Contreras (Guatemala)
+info: clinica_dental_smiles@hotmail.com

• Edad
• Sexo
• Condiciones médicas
• Hábitos del paciente
• Factores locales
• Cantidad y calidad del hueso y tejido blando
• Presencia de infección antes o al momento
• Oclusión
• Factores protésicos de diseño
• Incluye el número y la localización de cada implante
• Cantilevers
• Conecciones a dientes naturales
• Métodos que puedan mejorar los resultados en cada caso.

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Alergias: Manejo en la clínica dental

Estado de susceptibilidad específica exagerada de un individuo para una sustancia (ambiental, fármaco o químico, alimento, etc.) que es innocua en iguales cantidades y condiciones para la mayoría de los individuos de la misma especie. Implica afecciones de carácter respiratorio, nervioso o eruptivo.

Manifestaciones clínicas de las alergias:

• LIMITADAS A LA PIEL Y /O MUCOSAS
• Urticaria, Prurito, Erupciones cutáneas, ulceraciones, erosiones, esfacelo, rinitis, amigdalitis, faringitis, edema angioneurótico leve, etc..
• CON COMPROMISO RESPIRATORIO
• CON COMPROMISO CIRCULATORIO
• Congestión
• Depresión respiratoria
• Shock anafiláctico
• Edema de glotis
• Edema angioneurótico o de Quincke
• Máculas, vesículas, placas y/o pápulas pruriginosas (urticaria) Rash cutáneo.
• Edema focal
• Sensación de opresión en el pecho
• Disnea
• Respiración superficial
• Diarrea
• Vómitos
• Choque con hipotensión, pérdida de la consciencia y obstrucción respiratoria por edema laríngeo.

EDEMA ANGIONEURÓTICO

• difuso, turgente, que afecta la cara, en especial los labios, barba, párpados, lengua y hasta la glándula parótida.
• Edema de manos y pies.
• Sensación de estiramiento, prurito.
• Puede causar edema laríngeo y asfixia.

CHOQUE ANAFILÁCTICO

• Es la forma más grave de reacción anafiláctica.
• Lesiones cutáneas
• Contracción de bronquiolos con Insuficiencia respiratoria con disfonía por edema laríngeo
• Vómitos, dolor abdominal, cólicos, diarrea.
• Hipotensión.
• Acidosis metabólica
• Muerte

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

• Hipersensibilidades tardías.
• Aparecen después de varias horas o días de haberse expuesto al alergeno.
• Sensación de prurito, ardor, eritema, vesículas, úlceras, erosiones, que descaman.
• Cuando son crónicas la piel se pone gruesa, seca y descamada.

Manejo en la clínica dental:

• LIMITADAS A LA PIEL Y/O MUCOSAS:
• Tratadas con antihistamínicos o esteroides tópicos.
• REACCIONES CON COMPROMISO RESPIRATORIO O CIRCULATORIO:
• Tratamiento urgente porque está comprometida la vida del paciente.
• Administrar Adrenalina al 1:1000 (0.3 ó 0.5 ml. Vía subcutánea o sublingual). Repetir si es necesario o incrementar la dosis.
• Si presenta disnea se colocará sentado.
• Si está en estado de Shock (hipotensión, palidez, taquicardia) deberá colocarse en posición supina sobre una superficie dura y verificar la permeabilidad aérea.
• Control de respiración y circulación y de ser necesario RCP.
• Si es necesario se administran corticosteroides que sostienen la circulación y controlan en forma constante la reacción alérgica. Hidrocortisona 100 mg. Una dosis, o Dexametasona 8 mg. Intramuscular.

Síncope: Manejo en la clínica dental

SÍNCOPE

Pérdida brusca y transitoria de la conciencia, de duración breve, se produce por la disminución del flujo sanguíneo cerebral.

ETIOLOGIA:

• Arritmias cardíacas.
• Disminución del volumen sanguíneo
• Alteraciones ventriculares (trombos, estenosis).
• Tumores cardíacos o taponamiento cardíaco.
• Anoxia, cardiopatías congénitas.
• Vasovagal (lipotimia) (hipotensión ortostática, disminución del volumen sanguíneo, sustancias vasodilatadoras circulantes, hiperventilación, hipersensibilidad del seno carotídeo, etc.)
• Asociado a actos fisiológicos: tos o ictus laríngeo, deglución.
• Iatrogénico: fármacos como antihipertensivos, nitroglicerina, neurolépticos, etc.
• Histérico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presenta:
caída sin intento de protegerse y, ocasionalmente relajación de esfínteres, respiración lenta y superficial con recuperación completa en cuestión de minutos. Hay amnesia.

Manejo en la clínica dental del síncope:

• En casos de pacientes con predisposición al síncope o a la lipotimia se sugiere la premedicación con Benzodiazepinas 5 mgs. Una noche antes de la cita y 5 mgs. Una hora antes.
• Hay que colocar a la persona desmayada en posición horizontal, acostada, de ser posible con la cabeza más baja que el resto del cuerpo, para favorecer el retorno venoso y restablecer el flujo sanguíneo cerebral.
• Mantener las piernas y los brazos elevados.
• Desabrochar y aflojar la ropa.
• Pueden darle unas palmadas en el rostro o mojárselo con agua.
• Oler amoníaco, vinagre o colonia contribuye a la reanimación.
• Cuando el paciente recupere la conciencia, ordénele que respire profunda y pausadamente.
• Manténgalo acostado unos minutos.
• Si no responde satisfactoriamente y hay pérdida de pulso y respiración se aplicará la RCP. Referencia a un centro hospitalario.

Desmayo: Manejo en la clínica dental

Es un síncope de etiología vasovagal que se caracteriza por pérdida incompleta de la consciencia, que cursa con anuncios previos o pródromos.

ETIOLOGIA

• Emociones desagradables o agradables en extremo.
• Estrés en la clínica médica u odontológica. 
• Noticias desagradables. 
• Dolor físico. 
• Alta temperatura ambiental. 
• Permanencia de pie prolongada. 
• Temor a la sangre, a lo desconocido. 

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Palidez (por vasoconstricción periférica). 
• Sofocación. 
• Sudoración pegajosa. 
• Náuseas. 
• Midriasis (antes del desvanecimiento). 
• Recuerdo total o parcial de lo ocurrido. 
• El paciente siente indisposición gradual y creciente de debilidad física y mental. 
• Pérdida de la estabilidad de pie o sentado, con debilidad que se va acrecentando, con intento de asirse antes de la caída.

Evaluación de las Radiografías

Las radiografías y su correcta interpretación es un componente esencial de la evaluación integral del paciente, para poder elaborar un adecuado plan de tratamiento. Las radiografías son un excelente instrumento para localizar caries interproximales, así como restauraciones deficientes. 

La evaluación lleva a examinar puntos de contacto, margenes, restauraciones, radiolucencias y radiopacidades, áreas periapicales.

Tomar en cuenta fenómenos radiográficos como  BURNOUT radiolucencia, no causada por desmineralización, que ocurre cuando el haz de los rayos X atraviesa una porción del diente con menos espesor que las áreas circundantes. Generalmente observado en las áreas cervicales, causado por concavidades del diente o por la angulación del haz.

Si el paciente es un paciente libre de caries, la evaluación radiográfica puede ser considerada como secundaria. Pero si el paciente presente múltiples restauraciones, espacios edéntulos que desea reponer las piezas perdidas, lo mejor es enviar a tomar el set de periapicales.

Es como una base para ver como están los cimientos del edificio.

Fiebre reumática: Manejo en la clínica dental

ETIOLOGIA
Reacción autoinmune entre:

• Tejidos normales
• Productos del estreptococo (proteína M, ácido hialurónico, carbohidratos y Anticuerpos.
• Predisposición genética.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• FIEBRE REUMÁTICA RECURRENTE (Carditis-Cardiopatía Reumática Crónica).
• GLOMÉRULONEFRITIS POST-ESTREPTOCÓCCICA
• La Cardiopatía reumática Crónica es la única secuela que deja la Fiebre Reumática. 
• Produce deformidad valvular (+ la Mitral). Que produce deficiencia, calcificación, soplos, estenosis, incompetencia, 
• Cambios al miocardio y pericardio. 
• Lesión básica son los Nódulos de Aschoff (degeneración fibrinoide alrededor de un granuloma)
• Puede ocurrir dilatación e hipertrofia cardíaca. 
• Disnea, angina de pecho, epistaxis, esputo sanguinolento e insuficiencia cardíaca congestiva.

CRITERIOS MAYORES

• Carditis 
• Poliartritis 
• Corea De Sydenham 
• Eritema Marginado 
• Nódulos Subcutáneos 

CRITERIOS MENORES

• Fiebre 
• Dolores Articulares 
• Serológicos (Vel. de sedimentación, Proteína C reactiva, Antiestreptolisinas O) 
• Hallazgos ECC 
• Historia reciente de infección estreptocóccica 
• mayores y uno menor ó 1 mayor y 2 menores.

COMPLICACIONES:

• FIEBRE REUMÁTICA RECURRENTE (Carditis-Cardiopatía Reumática Crónica).
• GLOMÉRULONEFRITIS POST-ESTREPTOCÓCCICA
• La Cardiopatía reumática Crónica es la única secuela que deja la Fiebre Reumática. 
• Produce deformidad valvular (+ la Mitral). Que produce deficiencia, calcificación, soplos, estenosis, incompetencia
• • Cambios al miocardio y pericardio. 
• Lesión básica son los Nódulos de Aschoff (degeneración fibrinoide alrededor de un granuloma)
• Puede ocurrir dilatación e hipertrofia cardíaca. 
• Disnea, angina de pecho, epistaxis, esputo sanguinolento e insuficiencia cardíaca congestiva.

MANEJO EN LA CLINICA DEL PACIENTE QUE PADECE FIEBRE REUMATICA:

• Lo más importante es saber si hubo secuelas: Cardiopatía Reumática Crónica, 
• Si ha habido recurrencias y 
• Hace cuanto tiempo les ocurrió la enfermedad. 

PROTOCOLO:

• Historia de Fiebre reumática sin secuelas cardíacas (menos de 1 año) : Dar antibioterapia profiláctica. 
• Historia de Fiebre Reumática sin secuelas cardíacas (más de 1 año) Tratar como a paciente normal. 
• Historia de Fiebre reumática con secuelas cardíacas: realizar consulta con el médico y administrar antibioterapia profiláctica

Evaluación del Periodonto

Es necesario saber el estado del periodonto para saber que tipo de restauraciones se van a programar por pieza dental y si el estado periodontal no es ideal hacer modificaciones en el plan de tratamiento donde sea necesario.

Lo más importante es hacer una limpieza dental profunda al inicio de la evaluación y así poder ampliar sobre lo que más conviene si el paciente esta comprometido periodontalmente.

Muchas veces en piezas comprometidas periodontalmente es necesario realizar restauraciones temporales para quitar esos factores irritantes y ver como progresan y así tomar decisiones finales.

Algunos tratamientos cuando el paciente esta comprometido periodontalmente es necesario alargarlos e irlos posponiendo hasta que las piezas tienen una respuesta favorable al tratamiento periodontal.

Enfermedad de Addison: Manejo en la clínica dental

Hiposecreción o falta en la producción de glucocorticoides, se pierden las tres funciones generales de corteza suprarrenal producidas por las hormonas producidas: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos.

ETIOLOGIA

• Deficiencia autoinmunitaria (idiopatica) frecuente en hombres
• Tuberculosis frecuente en mujeres
• Traumatismo por resección quirúrgica del riñón.
• Hemorragia en el interior de las suprarrenales
• Anticoagulantes
• Síndrome de Waterhouse-friederichsen (insuficiencia suprarrenal aguda)
• Secundario a infección bacteriana (meningogoccemia o infección sistémica por pseudomonas)
• Micosis
• Coccidioidomicosis
• Blastomicosis
• Histoplasmosis
• Metástasis a suprarrenales
• Corticoterapia prolongada
• Falta de reacción congénita de la corteza suprarrenal a la ACTH
• Familiares

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Las manifestaciones clínicas se relacionan con el déficit de cortisol y aldosterona.
•  DÉFICIT DE MINERALOCORTICOIDES (ALDOSTERONA): astenia, hipotensión, pérdida de peso, hiponantremia ( Na), hiperpotasemia y debilidad muscular.
• Incapacidad de conservar sodio: menor volumen estravascular, hipovolemia, hipotensión, menor tamaño cardiaco, menor gasto cardiaco, menor flujo sanguíneo por los riñones, hiperazoemia pre-renal, mayor producción de renina, menor reacción presora de catecolaminas, debilidad, síncope postural, shock.
• Menor secreción de potasio y de iones hidrógeno por los riñones: hiperpotasemia (asistolia cardiaca)
• Acidosis mínima.

DÉFICIT DE GLUCORTICOIDES (CORTISOL): hipotensión arterial, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, apatía, disminución de la memoria, síndrome depresivo, tendencia a la hipoglucemia y disminución de la tolerancia al estrés.

• Gastrointestinales: anorexia, vómitos, nauseas, hipoclorhidria, dolor abdominal, pérdida de peso.
• Psíquicas. Menor vigor, letargia, apatía, confusión, psicosis.
• Metabolismo energético: disminución de la gluconeogenesis y metabolismo y utilización de las grasas; depleción de glucógeno hepático, hipoglucemia en ayunas
•  Cardiovascular- renal.: disminución en reacciones presoras a catecolaminas, hipotensión
• Hipófisis: secreción irrefrenable de ACTH y MSH (hiperpigmentación mucocutánea)
• Menor tolerancia al estrés: cualquiera de las manifestaciones anteriores pueden intensificarse durante traumatismos, infecciones o ayuno.

HIPERPIGMENTACIÓN CUTÁNEA O MELANODERMIA producida por aumento excesivo de ACTH y Hormona estimulante de los melanocitos (MSH). Que se estimula por la disminución del cortisol circulante.

MANIFESTACIONES BUCALES DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE ADDISON:

• Zonas de hiperpigmentación de la mucosa bucal, labios, encía, paladar y lengua.
• En niños: retraso de la erupción dentaria.
• Candidosis u otras manifestaciones en pacientes tratados con corticosteroides.

COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES DENTALES CON ENFERMEDAD DE ADDISON:
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA:

• Afección grave (muchas veces mortal) que puede ser consecuencia de situaciones de estrés físico, quirúrgico o emocional que se presenta en pacientes con insuficiencia crónica o enfermos con tratamiento prolongado con esteroides.

SÍNDROME DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN:

• Consiste en una septisemia meningocóccica que incluye cianosis, petequias y púrpuras. Trombosis de las venas suprarrenales.
• Náuseas
• Vómitos
• Diarrea
• Deshidratación
• Dolores abdominales intensos
• Hipotensión arterial
• Shock y coma, encefalopatía,
• Hipoglicemia e hiponantremia.(sodio)

MANEJO EN LA CLINICA DENTAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE ADDISON:

• Interconsulta médica
• Medidas para control del estrés pues estos pacientes tienen disminución de la tolerancia al mismo y puede producirse una crisis aguda.
• Eliminación de focos sépticos pues estos pacientes serán sometidos a medicación con esteroides.
• Toma de la presión arterial al inicio de cada cita.

Convulsiones y Epilepsia: Manejo en la clínica dental

CONVULSIONES Y EPILEPSIA
Son contracciones musculares involuntarias, bruscas, de breve duración y sin coordinación. (ATAQUES O ICTUS).

ETIOLOGIA: Causados por una descarga neuronal excesiva y temporal que puede ser debida a causas intracraneales o extracraneales

• Idiopática (75%)
• Defectos congénitos del desarrollo
• Traumatismos del parto
• Enfermedades metabólicas cerebrales
• Tumores
• Traumatismos
• Hiperpirexia
• Infecciones en el SNC
• Alteraciones metabólicas
• Reacción ante el estrés
• Insomnio
• Abstinencia alcohólica
• Sedantes
• Predisposición genética

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Afectan cabeza y cuerpo (extremidades):
• Tónicos (sin desplazamiento) contractura generalizada
• Clónicos (con desplazamiento) movimientos y sacudidas bruscas de los miembros
• Tónico – clónicos
• Atónicos
• Mioclónicos

Clasificación de la epilepsia:

a) EPILEPSIA PARCIAL

b) EPILEPSIA GENERALIZADA

* No convulsiva: crisis de ausencia (pequeño mal), crisis de ausencias atípicas, crisis mioclónicas, crisis atónicas.

* Convulsiva: crisis tónicoclónicas (gran mal), crisis tónicas y clónicas.

c) EPILEPSIA NO ESPECÍFICA.

Crisis parciales: aberración psíquica, motora o sensitiva sin pérdida de la consciencia, suspensión del habla, vocalizaciones o parpadeo.

CRISIS GENERALIZADAS:

• Aura: Síntomas premonitorios varias horas antes del ataque. Temblor de una extremidad, sudación, mal humor, anorexia, poliuria, alteraciones olfatorias, auditivas, visuales, etc.
• Inicia con un grito (por extensión de los músculos espiradores y de la glotis).
• Ausencia y caída al suelo.
• Rigidez generalizada en extensión (Tónica)
• Movimientos y golpes incoordinados de las extremidades y la cabeza (Clónica)
• Estado fláccido e inconsciente, con respiración profunda, amplia y ruidosa. (Atónica)
• Puede haber incontinencia, cianosis, apnea, hipertensión arterial e hipertermia.

PERÍODO POST-ICTAL:

• Recuperación paulatina de la consciencia.
• Confusión, cansancio, cefaleas y somnolencia.
• Complicaciones: parálisis de una extremidad.

MANIFESTACIONES BUCALES

• Sialorrea (durante la crisis)
• Mutilación, úlceras o cicatrices en lengua, labios, mucosa de carrillos.
• Hiperplasia gingival generalizada, por los fármacos.

MANEJO EN LA CLINICA DENTAL DE LAS CONVULSIONES Y ATAQUES EPILEPTICOS:

• Disminuir el riesgo de crisis en el consultorio.
• Saber tratar la crisis epiléptica en la clínica.
• Resolver:
• La patología gingival causada por fármacos anticonvulsivantes.
• Los traumatismos bucales post-ictales (poscrisis).
• Correcta anamnesis.Si el paciente no está controlado y/o si tiene historia de crisis reciente o muy frecuentes, deberá hacerse la consulta con el médico tratante.
• Medidas para reducir el estrés como: *uso de tranquilizantes previos a la atención odontológica *citas cortas y atraumáticas *proporcionar un ambiente de confianza, etc.
• Aplicación de anestésicos en forma eficaz y atraumática.

EMERGENCIA

• Remover toda prótesis removible, para que no sean causa de obstrucción respiratoria o de daño al ocurrir una crisis.
• Colocación del paciente en posición decúbito supino (acostado boca arriba) y observarlo constantemente.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas colocándole la cabeza hacia un lado, facilitando la eliminación de saliva y vómitos.
• Aflojar las vestiduras, sobre todo en el cuello y la cintura.
• Si es posible, colocar una toalla o algún objeto entre ambas arcadas para evitar lesiones en lengua, labios o carrillos.
• No se debe sujetar al paciente, para evitar respuestas violentas de defensa. Sí se deben seguir los movimientos del paciente para tratar de evitar lesiones en la cabeza, las extremidades, etc.
• Si fuera necesario, llamar a servicio de urgencias o a un familiar para que el paciente no viaje solo.
• Resolver:
• La patología gingival causada por fármacos anticonvulsivantes.
• Los traumatismos bucales pos-ictales (poscrisis).
• Eliminación de focos sépticos y educación en salud bucal indicando el uso de Clorhexidina.
• Gingivectomía y a veces gingivoplastía para la hiperplasia gingival.
•  El Ácido Valpróico puede modificar el tiempo de sangría.
• De preferencia colocar PPF y no PPR.