DISCRASIAS SANGUÍNEAS
La cantidad de sangre promedio de un adulto sano es de aproximadamente 5 litros:
¨ 2 litros pertenecen a los elementos formes (eritrocitos, leucocitos y plaquetas)
¨ 3 litros pertenecen al plasma.
El volumen de sangre puede disminuir por:
· hemorragias
· deshidratación
· destrucción de los eritrocitos, etc.
VALORES NORMALES:
Eritrocitos 4 a 5 millones/mm3
Leucocitos 5 a 10 mil/mm3
PMN Neutrófilos 43 a 77% (3,000 a 7000)
PMN Eosinófilos 1 a 4% (0 a 300)
PMN Basófilos 0 a 2% (0 a 100)
Linfocitos 25 a 35% (1000 a 3500)
Monocitos 2 a 6% (100 a 600)
Plaquetas (trombocitos) 150 a 450 mil/mm3
Hemoglobina 14 g/100cm3 ( hombres) y 12 g/100 cm3 (mujeres)
Hematócrito 41% (hombres) 36.5 % (mujeres)
ANEMIA
Es la disminución de la hemoglobina funcional disponible, puede disminuir el número de glóbulos rojos y/o la cantidad de hemoglobina que tienen.
Ocurre cuando hay un desequilibrio entre la formación del número y tipo de eritrocitos y su utilización , destrucción o eliminación.
Pueden ocurrir anemias cuando el glóbulo rojo no produce ni almacena la suficiente cantidad de hemoglobina.
TIPOS DE ANEMIA:
1. El tipo más frecuente de anemia es la llamada Ferropénica o Sideropénica causada por deficiencia de hierro por:
¨ bajo consumo dietético
¨ mala absorción
¨ embarazo
¨ requerimientos aumentados de hierro
¨ hemorragias crónicas (gastrointestinales, menstruales, etc.)
Es del tipo de anemias: microcíticas-hipocrómicas
2. Anemia por deficiencia de Vitamina B12 (cianocobalamina), de Acido fólico o por deficiencia en el factor intrínseco en el estómago, que no permite que se absorba la vitamina B 12 (Anemia Perniciosa). Además de las manifestaciones generales de anemia produce afección del sistema nervioso como temblor de manos, parestesias, etc.
Es del tipo de anemia megaloblástica o macrocítica).
3. Anemia Aplástica o Aplásica: Se produce por daño a la médula ósea, causada principalmente por intoxicaciones medicamentosas y radiaciones. Además de las manifestaciones generales de anemia, se produce tendencia hemorrágica por trombocitopenia y predisposición a las infecciones por leucopenia.
Es del tipo de anemia normocítica normocrómica.
4. Anemia Hemolítica: Se produce por destrucción acelerada de eritrocitos causadas principalmente por:
¨ problemas hereditarios (talasemia, anemia de células falciformes, etc.)
¨ paludismo
¨ eritroblastosis fetal, etc.
Cualquiera que sea la causa o tipo de anemia siempre se traducirá como hipoxia o anoxia en los tejidos.
Manifestaciones clínicas generales de los distintos tipos de anemia
Cianosis, palidez o ictericia, disnea, fatiga, cefalea, lipotimia, lengua lisa (depapilada) y roja, palpitaciones, inclusive insuficiencia cardíaca.
Cuando la anemia es por deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico además tendrán: parestesia en extremidades, ardor y dolor en mucosas.
Manejo en la clínica dental y manifestaciones bucales
¨ Un Paciente con anemia puede tener problemas de cicatrización retardada y por lo tanto propensión a infecciones secundarias. Tratamiento con antibióticos, antimicóticos o antivirales. Además puede haber sangrado post-quirúrgico.
¨ Cuando se sospecha de anemia puede solicitarse exámenes de laboratorio como:
* Hematología completa, que incluye: recuento total de eritrocitos, hemoglobina, hematócrito, recuento total de células blancas, y cuenta diferencial de leucocitos. *Además frote periférico para determinar tipo celular (microcítica, megaloblástica, etc.)
¨ Referencia al médico para tratamiento. No se recomienda realizar tratamientos a pacientes anémicos.
¨ No someterse a anestesia general por el alto riesgo de sufrir hipoxia y acidosis graves.
¨ Tendencia a lipotimias (desmayos). Colocar al paciente en posición de Trendelenburg y observar signos vitales.
¨ Recordar que existen enfermedades que causan anemia como: trastornos renales crónicos (insuficiencia renal, diálisis, etc), enfermedades inmunológicas como artritis reumatoide, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, úlceras pépticas, menorragia, metrorragia, Leucemia, etc.
¨ No se recomienda administrar aspirina porque aumenta la tendencia hemorrágica.
¨ Eliminación de focos infecciosos y educación en salud bucal.
Manifestaciones bucales
· Cuando la anemia es por deficiencia de hierro (ferropénica) se observan: queilitis angular, cambios en las uñas (uñas en forma de cuchara), glositis, ataxia y queilosis. Piel y mucosas pálidas a ictéricas y atróficas, favoreciendo irritaciones, infecciones, traumatismos, lo que puede producirles dolor o ardor. Lengua pálida, atrofia de las papilas (más en papilas filiformes y las fungiformes en estados avanzados).
· En la anemia perniciosa se observa en lengua: atrofia de las papilas, formación de fisuras, color rojo intenso y vidriado, distorsión en el gusto (disgeusia o ageusia), aumento de la sensibilidad por irritación o traumatismo. Disestesia (dolor y ardor, sensación de quemadura (glosopirosis), mucosa atrófica. Se recomienda hacer colutorios de agua tibia con sal o bicarbonato, limpieza de áreas ulceradas y anestésicos tópicos como graneodín, buches de Benadryl con Kaopectate o maalox, etc.
· En la anemia aplástica, el paciente padece de hemorragias por disminución de plaquetas (púrpura trombocitopénica) manifestándose clínicamente como petequias, púrpuras, hematomas y hemorragias gingivales espontáneas. Además hay disminución en los leucocitos por lo que el paciente está propenso a infecciones por hongos, bacterias o virus.
LEUCEMIA
Es una neoplasia maligna (cáncer) que se caracteriza por la proliferación anormal de leucocitos en los diferentes órganos hematopoyéticos, particularmente en la médula ósea.
¨ Las cuentas leucocitarias sanguíneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de los leucocitos es variable.
¨ Se clasifican de acuerdo al tipo de leucocito predominante y duración.
¨ La célula leucémica excede en número y sustituye a los elementos medulares normales así como a la grasa de la médula ósea, prolifera también en Bazo, hígado y ganglios linfáticos, meninges, tubo digestivo y piel.
TIPOS DE LEUCEMIA:
¨ Leucemia aguda: Curso mortal rápido en pacientes no tratados. Formado por células muy jóvenes o inmaduras. Puede haber leucocitosis o leucopenia.
¨ Leucemia Crónica: Formado por células bastante bien diferenciadas. Es mas benigno e incluso puede haber remisión. Generalmente hay leucocitosis.
Otra clasificación se hace con respecto al tipo celular predominante:
¨ Linfocítica (linfocitos)
¨ Monocítica (monocitos)
¨ Mielocítica (neutrófilos)
ETIOLOGIA:
Virales, (Virus Epstein-Barr), Radiaciones, agentes químicos que dañan la médula ósea, (benceno, cloramfenicol, insecticidas, etc.), factores cromosómicos y genéticos, etc.
Se caracteriza por:
· Anemia grave
· Trombocitopenia con peligro de hemorragia
· Agranulocitosis :Disminución en el número de granulocitos funcionales (tendencia a infecciones)
· Infiltración y crecimiento de órganos que provocan linfadenopatía produciendo esplenomegalia, dolor óseo, trastornos del sistema nervioso central, úlceras e infección bucal, hiperplasia gingival generalizada por infiltración de leucocitos, la cual se presenta como crecimientos eritematosos, suaves a la palpación y generalmente hemorrágicos (gingivorragia) y problemas inmunitarios.
Manejo en la clínica dental y manifestaciones bucales
¨ Comunicación con el médico tratante, para conocer sobre el estado actual del paciente. Y qué medicamentos está recibiendo.
¨ Leucemias Crónicas tienen mejor pronóstico.
¨ La Quimioterapia puede producir ulceraciones bucales, y aumentar la propensión a infecciones.
¨ Eliminación de focos sépticos y enseñanza en salud bucal estricta. Antibioterapia profiláctica.
¨ Cuidado con hemorragias.
¨ Atención de infecciones secundarias.
¨ Crecimiento generalizado de la encía, formado por acúmulos de células malignas, hay sangramiento. Las piezas dentarias pueden cubrirse en su totalidad por el crecimiento hiperplásico.
¨ Solo dar tratamiento dental sintomático, no tratamientos prolongados ni sofisticados. Solo limitarse a la eliminación de focos de infección. Y tratamiento para las infecciones: candidosis, GUNA, herpes.
DIATESIS HEMORRAGICAS
Son los trastornos en los cuales existe tendencia aumentada a la hemorragia. Pueden deberse a defectos en la cantidad o la calidad de las plaquetas, defectos en la cantidad de factores de coagulación, problemas hepáticos como cirrosis o litiasis hepática o cuando una persona se encuentra tomando tratamientos con anticoagulantes.
TROMBOCITOPENIA
Valor normal de plaquetas: 150 a 450,000/mm3.
Cuando el valor de plaquetas baja significativamente (20 a 40,000/mm3) se manifiestan la tendencia hemorrágica espontánea.La Trombocitopenia puede ser causada por:
a) Enfermedades generalizadas de la médula ósea como: anemia aplástica, leucemia, afección de la médula por fármacos como alcohol, quinina.
b) Enfermedades autoinmunitarias.
c) Fármacos como quinina o heparina.
d) Infecciones virales como en la rubéola, sarampión, mononucleosis infecciosa, e VIH: pueden reducir la vida media de las plaquetas que es normalmente de 9 a 12 días.
e) Destrucción de plaquetas por causas mecánicas como en pacientes con prótesis valvulares, diálisis, etc.
f) La aspirina inhibe la agregación y liberación plaquetaria: así es como ejerce su efecto anticoagulante y dicho efecto dura aproximadamente 10 días, etc.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En piel y mucosas se pueden observar:
¨ hemorragias petequiales o purpúricas sin causa aparente.
¨ formación de equimosis o hematomas ante traumas menores.
¨ hemorragia gingival, melena epistaxis, hematuria, metrorragia.
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
¨ Número de plaquetas disminuido
¨ Tiempo de Sangría o sangrado aumentado, (tiempo normal es hasta 8 minutos).
HEMOFILIA
Trastorno hereditario de la coagulación. Tipos de Hemofilia:
¨ La Hemofilia A es la más común y se caracteriza por deficiencia del Factor VIII de la coagulación, representa el 70 a 80% de todas las hemofilias. Se transmite como carácter recesivo ligado al cromosoma X (las mujeres lo portan y lo transmiten a la mitad de las hijas y los hijos hombres padecen la enfermedad).
¨ La Hemofilia B o Enfermedad de Christmas se debe a deficiencia del Factor IX ocurre en 6% de los casos de Hemofilia y se transmite igual que en la A.
La Hemofilia A también puede clasificarse según la deficiencia del factor VIII en: Leve, moderada o grave. Los casos leves pueden pasar desapercibidos manifestándose únicamente cuando hay una intervención quirúrgica. Los traumatismos bucales de la primera infancia muchas veces llevan al diagnóstico de hemofilia en casos graves o moderados.
Muchos de estos pacientes en algún momento de su vida necesitarán de transfusiones, por lo que el riesgo de contagio de virus Hepatitis B, C, D, G y VIH, es aumentado.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La forma grave puede presentar; hemoptisis, epistaxis, hematemesis, gingivorragia, hematuria y hemartrosis recurrentes, que producen dolor agudo, edema y limitación del movimiento. Las petequias y lesiones purpúricas son raras, la tendencia es a formar hematomas.
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
¨ Tiempo de sangría normal.
¨ Tiempo de coagulación anormal (cifras normales: 12 minutos )
¨ Tiempo parcial de Tromboplastina aumentado que evalúa la vía Intrínseca de la coagulación (Factor VIII) (valor normal: 45 seg.)
MANEJO DE LOS PACIENTES EN LA CLINICA DENTAL
1) Consulta con el médico (Hematólogo), para que evalúe al paciente y sugiera si es necesario hospitalizarlo o tratarlo ambulatoriamente. Todo tratamiento o modificación del tratamiento deberá efectuarlo el médico.
2) Si el paciente no está diagnosticado, pueden realizarse las pruebas antes citadas para establecer el diagnóstico. En caso de Hemofilia es muy importante la historia familiar de la enfermedad, en caso de cirrosis también es importante la historia que puede ser de alcoholismo o de hepatitis crónicas por virus o por medicamentos. Luego se referirá al Hematólogo para evaluación.
3) Cuando un paciente nos refiere historia de epistaxis puede sugerir, aparte de los trastornos mencionados, la presencia de fragilidad capilar en la cual el paciente nos referirá que cuando se golpea o cuando se asolea le sale sangre de nariz, en estos casos no son necesarios cuidados especiales, pero siempre hay que descartar primero cualquier enfermedad. Recordar que la Telangiectasia Hemorrágica hereditaria generalmente inicia con epistaxis.
4) A todos estos pacientes sangradores hay que darles una adecuada y eficiente educación en Salud Bucal y eliminación de focos sépticos. El mantener un buen estado de salud periodontal reducirá el riesgo de gingivorragia severa. Se pueden realizar tratamientos endodónticos tratando de no atravesar el ápice dentario, evitando hemorragia, si hubiera sangramiento aplicar una punta de papel con adrenalina al 1x 1000.
5) No dar aspirina.
6) Cuidado especial al colocar anestesia troncular, por peligro de hemorragia.
