Planificación del tratamiento: Implantes Dentales parte VII

En base a:

A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for
dental implants: Report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics
of the Academy of Fixed Prosthodontics
J Prosthet Dent 2004;92:447-62
Los lineamientos que aplican cuanto se planifica el tratamiento con implantes osteointegrados, según literatura de 1969 al 2003:

• Factores sistémicos del paciente:



Dr, Guillermo Contreras (Guatemala)
Colegiado 2105
+info: clinica_dental_smiles@hotmail.com

• Edad
• Sexo
• Condiciones médicas
• Hábitos del paciente
• Factores locales
• Cantidad y calidad del hueso y tejido blando
• Presencia de infección antes o al momento
• Oclusión
• Factores protésicos de diseño
• Incluye el número y la localización de cada implante
• Cantilevers
• Conecciones a dientes naturales
• Métodos que puedan mejorar los resultados en cada caso.

Al final la revisión de la literatura  demuestra que no hay factores sistémcos o hábito que sea una contraindicación absoluta para la colocación de implantes dentales osteointegrados en pacientes. Aunque el que el paciente deje de fumar si mejora los resultados finales significativamente. El factor local más importante para la planificación de la colocación del implante será la calidad y cantidad de hueso disponible en el sitio donde se colocará.

Se provee criterios de diseño y guías en cuanto al espaciamiento de los implantes, tamaño, materiales y oclusión, así como ajuste.

• Medidas sistémicas para mejorar los resultados
• Antibiotico terapia profiláctica
• Aunque la antibioticoterapia no es un protocolo para todas las cirugías dentales hay evidencia conflictiva sobre los beneficios de pre-medicación para las cirugías de implantes.
• Lambert, menciona la importancia de la antibioticoterapia en pacientes fumadaores. Y aunque las estadísticas de fracasos de implantes entre fumadores y no fumadores no hay diferencia, su razonamiento es que un sitio quirúrgico con más asepsia permite una mejor integración ósea a nivel celular.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
• Se les atribuye una menor pérdida de hueso, inmediatamente después de la carga del implante.
• Hábitos
• Fumar
• Se le atribuye un efecto negativo aparentemente durante la segunda etapa quirúrgica del implante. Ya durante la etapa de carga no hay diferencias.
• La teoría es que la cicatrización de un implante se diferencia a la del alvéolo post-extracción en que es una herida cerrada y la íntima adaptación del implante al tejido óseo no permite la misma magnitud de interferencia en la cicatrización aún con la natural vasoconstricción que provoca de la nicotina.
• Ya después de destapado el implante los tejidos blandos si pueden responder negativamente a la nicotina. 
• Se le ha asociado a la periimplantitis ( bolsa alrededor del implante con inflamación de la mucosa que rodea al implante aumentando la reabsorción del hueso alrededor del implante). Y principalmente durante el primer año se ve esta pérdida de hueso en los pacientes fumadores. Lo que no se ha determinado es, si la pérdida de este hueso es significativa para la pérdida del implante.
• En general el efecto negativo del cigarro se ve más en el maxilar superior que en la mandíbula. Puede que sea porque generalmente los implantes en la mandíbula van cubiertos de una sobredentadura y esto impide al humo del cigarro que afecte los tejidos, así como la lengua que actúa como barrera.
• Otro punto a tomar en cuenta es que en fumadores se ha visto que tienen una menor calidad de hueso ya que reduce la densidad del hueso. Los fumadores tienen mayor cantidad de hueso tipo IV.
• El Protocolo de Bain sugiere que el paciente deje de fumar 1 semana antes y 8 semanas después de la cirugía.
• Parafunciones
• Bruxomano o Bruxista, por la presión puede resultar en fatiga del metal y fractura, así como posible pérdida de hueso alrededor del implante. 
• La sobrecarga del implante(s) ya sea por el diseño de la prótesis o hábitos parafuncionales se considera una de las causas primarias de pérdida de implantes a largo plazo. Por lo mismo se recomienda la educación del paciente con respecto a su hábito, colocar el máximo número posible de implantes para reducir la sobrecarga, evitar los cantilevers, utilizando terapia de guardas oclusales y colocar dientes acrílicos en las prótesis.
• Síndrome de la boca ardiente
• Cullen tiene su teoría que por la cantidad de implantes se puede transferir la temperatura al tejido de soporte y eso puede complicar significativamente los resultados. Sugiere evitar tomar bebidas y comidas que estén muy calientes.
• Adicciones
• Pacientes en Drogas y/o alcohol se podría pensar que  que su grado de compromiso a largo plazo es cuestionable y eso hace cuestionable su habilidad de mantener los implantes.
• Factores locales del huésped
• Tejido duro
• Cantidad y calidad adecuada. A mayor cantidad de hueso habrá mayor radio de hueso alrededor del implante, aumentando las posibilidades de integración.
• un hueso más grande y denso post-integración dará mayor resistencia a las fuerzas funcionales de la restauración. Las guías sobre la colocación de implantes apuntan hacia lograr el íntimo contacto de hueso al implante.
• Requisitos:
• Primario: hueso sano
• Segundo: Suficiente y de buena calidad
• A mayor cantidad de hueso implantes más largos podremos colocar.
• Sistemas de clasificación para predictibilidad del tratamiento serán tomados en cuenta, como  los sistemas basados en la forma de la mandíbula (grado de reabsorción y clsse A-E), calidad del hueso (cantidad de hueso compacto, clase 1-4) y la densidad del hueso (clase A-C), y procedimientos de injertos óseos si fueran necesario.
• El ancho del hueso alveolar que permita 1.5mm de hueso labial y lingual para que la osteointegración pueda ser circunferencial.
• En pacientes parcialmente edéntulos 3mm entre implante-diente es lo recomendable para evitar daños al tejido de soporte del diente natural.
• Cantidades excesivas de hueso tampoco es lo ideal si luego afectara la rehabilitación protésica, idealmente alguna cantidad de reabsorción es necesaria para acceso quirúrgico y los requisitos dimensionales de las prótesis. El que no haya una libertad oclusal puede comprometer la función masticatoria, la fonética y la estética.
• Un balance entre el hueso coritcal y trabecular. Si es muy compacto puede retrasar la integración por la poca irrigación del hueso. Y si es muy trabecular puede retrasar la estabilidad alargando el proceso de integración.
• Si el problema son lo nervios y su localización se puede aumentar el reborde o mover el nervio, y tomando en cuenta sus serios efectos secundarios.
• Tejido suave
• Estudios de Schoo y van der Veldon indican que la ausencia o presencia de tejido gingival alredor del implante no demuestra tener impacto en la superviviencia del implante.
• Han en su estudio encuentra que el utilizar encía queratinizada es un poco más resistente a la inflamación.
• Azzi menciona la importancia en la zona anterior para cerrar la unión entre implante y restauración.
• Infección
• Una periimplantitis  con pérdida progresiva apical de hueso sí puede resultar en la pérdida del implante. 
• El colocar un implante cerca de una pieza con área periapical persistente es necesario tener sus precauciones ya que si se ha asociado pérdida de implantes vecinos a piezas comprometidas periapicalmente por contaminación cruzada.
• La superficie del implante deberá ser lisa para que menos cantidad de bacterias puedan alojarse en su superficie.
• Factores Oclusales
• Lindquist evaluando las fuerzas oclusales, la sobrecarga oclusal es la primera razón de pérdida de hueso alrededor del implante.
• Algunos clínicos  han experimentado que a concecuencia de la sobrecarga del implante se han aflojado y hasta fracturado algunos componentes.
• Los contactos laterales excursivos actúan como fuerzas separadoras entre Implante/pilar/la conexión atornillada de la restauración.
• La oclusión deberá ser considerada como en la dentición natural.
• Medidas locales para mejorar resultados
• Con todo tratamiento dental la higiene será primordial para maximizar el potencial de tratamientos exitosos. 
• El uso de enjuagues pre-quirúrgicos con gluconato de clorhexidina al 0.12%, se le adjudica cierto beneficio.