Insuficiencia Renal: En odontología

Insuficiencia renal es la incapacidad de los riñones para mantener el plasma libre de desechos nitrogenados y otras impurezas, así como para mantener la homeostasis del agua, los electrolitos y el equilibrio ácido base del organismo en su conjunto, hay perdida de la función glomerular y tubular renal por lo que el riñón no es capaz de llevar a cabo su función de excreción normal, la insuficiencia renal se divide en aguda y crónica. Aguda cuando aparece de forma brusca y normalmente tiende a recuperarse, y la Insuficiencia renal Crónica cuando el fallo de función de los riñones se produce de forma lenta y progresiva, sin posibilidades de recuperación.

Los pacientes con insuficiencia renal deben someterse a Diálisis con frecuencia variable o pueden realizarse un trasplante renal. La Diálisis es el término médico utilizado para definir el proceso artificial de filtración de los productos de desecho y la eliminación del exceso de líquidos del organismo, en el momento en que los riñones no pueden realizarlo normalmente. Los objetivos fundamentales de la diálisis son tres: Reducir las sustancias tóxicas del organismo; proveer las sustancias necesarias y eliminar el líquido acumulado en exceso por falta de orina. Basándose en el tipo de membranas semipermeables utilizadas, se pueden distinguir dos tipos de diálisis: La hemodiálisis (Realizada en una institución o en el hogar) y la diálisis peritoneal (Diálisis peritoneo ambulatoria crónica, cíclica crónica é intermitente).

ETIOLOGIA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Glomérulonefritis
• Hipertensión maligna 
• Infecciones Bacterianas
• Reacciones Farmacológicas
• Enfermedad Metabólica: Hipercolesterolemia
• Hiperuricemia
• Cálculos renales bilaterales
• Tromboémbolos
• En los niños, defectos obstructivos congénitos del sistema urinario colector y excretor

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

• Nefropatía Diabética (causa más frecuente)
• Hipertensión maligna.
• Nefroangioesclerosis
• Otras glomérulonefritis
• Idiopático
• Hereditario

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal puede manifestarse de dos maneras:

1. Insuficiencia renal aguda: aumento de peso por edema, hay obstrucción tubular, disfunción retrograda del filtrado, dolor en la parte inferior de la espalda, dolor uretral, hipertensión.

2. Insuficiencia renal crónica:

Alteraciones de líquidos y electrólitos, deshidratación, edema generalizado, haciéndose más notorio en párpados y en las extremidades inferiores, hiperpotasemia y acidosis metabólica.

Alteraciones del fosfato cálcico y hueso: hiperfostatemia, hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal.

Anormalidades hematológicas: anemia, disfunción de leucocitos, diátesis hemorrágicas.

Anormalidades cardiovasculares: hipertensión, aterosclerosis, pericarditis urémica, disfunción del miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva.

Anormalidades Pulmonares: Edema pulmonar.

Trastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómito, hemorragias, alteraciones del gusto, esofagitis, gastritis y colitis.

Anormalidades neuromusculares:

Neuropatía periférica, miopatía, encefalopatía.

Alteraciones dermatológicas:

Prurito por calcificación de tejidos blandos, coloración pálida, dermatitis. (escarcha urémica)

Trastornos endocrinos y metabólicos: intolerancia a la glucosa :resistencia a la insulina, degradación de insulina hipoglucemia.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Oliguria
• Acumulación de nitrógeno en el organismo (hiperazoemia)
• Astenia
• Fatiga
• Torpeza mental
• Piel pálida
• Hipoalgesia hasta hiperalgesia
• Parálisis
• Edema en piernas y párpados
• Náusea
• Problemas hemorrágicos
• Vómito
• Prurito
• Los cambios hematológicos del paciente con insuficiencia renal, le exponen a atrofia anémica de la mucosa lingual (glositis), a la aparición de petequias y equimosis por trombocitopenia y trombastenia o ambas, así como sangrado gingival.

Manifestaciones bucales del paciente con Insuficiencia Renal:

• Los cambios estomatológicos observables en pacientes con disfunción renal afectan a dientes, hueso, mucosa, función secretora salival, funciones neurológicas neuromotoras, táctiles, nociceptivas y el sentido del gusto.
• El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida.
• Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y halitosis urémica característica.
• Puede observarse ardor y sialorrea (salivación excesiva), provocada por irritación química y como reflejo al ardor que producen la presencia de ulceraciones de origen urémico en la mucosa oral.
• Las úlceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma, toxicidad del epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace mas sensible a la irritación física (esfacelamiento y ulceración); el dolor acompañante usualmente es por infección secundaria.

• El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales, lo que favorece la formación y retención de placa dentobacteriana, la cual puede causar cambios dentales y periodontales.
• En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse infecciones agregadas por fusobacterias parecidas a la enfermedad de Vincent; estas lesiones son menos frecuentes una vez iniciada la diálisis 
• En maxilar hay predisposición a desarrollar áreas lucentes múltiples (tumores pardos o tumores café) que, histológicamente son semejantes al granuloma central de células gigantes.
• Movilidad dentaria más en área de premolares y molares.
• Osteoporosis.
• Predisposición a fracturas patológicas de los maxilares
• Retardo en la cicatrización post-extracción
• La posible éstasis sanguínea (de origen cardiaco e hipertensivo), puede hacer patente el contenido venoso lingual y sublingual, observándose varices muy marcadas.
• Pueden presentarse osteoesclerosis y calcificaciones metastásicas producto de metabolismo anormal cálcico, las áreas de extracciones muestran la denominada esclerosis alveolar, la cual es una reparación anormal con aposición de hueso denso.
• Los dientes, pueden presentar hipoplasia de esmalte únicamente cuando el daño renal grave se manifiesta en niños, en etapas de desarrollo y formación dental.
• Desde que la ingestión proteica es restringida, puede haber un mayor consumo de carbohidratos que aumente el riesgo de caries dental.

PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS:

• Hemorragia después de la diálisis.
• Candidosis

PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL:

• Hiperplasia gingival por medicamentos (Ciclosporina)

Manejo en la clínica dental del paciente con insuficiencia renal:

• Interconsulta médica.
• Toma de la presión arterial al inicio de cada cita.
• Administrar antibioterapia profiláctica (que el médico indique la dosis y la frecuencia de administración)
• Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre en cantidades elevadas en los riñones.
• Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.
• No realizar tratamiento que produzca hemorragia
• El mnejo odontológico de un paciente con una función renal en estado terminal, implica la consideración biológica y psicológica del individuo, en igual grado de importancia. La actitud del paciente puede interferir con la conveniencia de realizar de trabajos dentales elaborados como pueden ser los protésicos. 
• Es recomendable recurrir a la aplicación de medidas locales de control hemorragia en los procedimientos quirúrgicos bucales y periodontales, transooperatoria y posoperatoriamente.
• Una técnica quirúrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intención y la ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada regenerada (surgicel, gelfoam, J&J) y colágena microfibrilar (Instat, J&J) y ayudarán a prevenir complicaciones hemorrágicas.
• Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical completa)
• Realizar exámenes sobre la capacidad hemostática y biometría hemática (hematología completa).
• Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, micótico o viral previo al manejo dental rutinario.
• Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con antibiogramas.
• La extensión del plan de tratamiento dental, dependerá de la gravedad de la insuficiencia, del pronóstico de vida del paciente y de aspectos psicológicos. En insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensión arterial, el tratamiento dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo indiquen. En pacientes bajo diálisis, podrán influir factores como la capacidad ambulatoria del paciente, el estado anímico y las expectativas de vida, para definir la extensión de un plan de tratamiento dental.
• Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodónticos o de cirugía bucal, se deberá trabajar en estrecha colaboración con el médico responsable del paciente vigilando los aspectos hemostáticos y hematológicos las decisiones quirúrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronóstico de éxito, de otra manera la extracción dental es preferible.
• Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones físicas y psicológicas, es el uso de tranquilizantes diacepínicos, los cuales son bien tolerados, reducir la duración de las citas optimizando la eficiencia en la atención o recurrir al ambiente de hospital para manejo en una sesión.
• Los casos quirúrgicos con insuficiencia severa o total, así como en pacientes con trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:
• Alteraciones en el metabolismo óseo.
• Susceptibilidad infecciosa.
• Pobre cooperación del paciente por depresión emocional.
• Posibilidad de programación para trasplante renal, con el consecuente incremento de susceptibilidad infecciosa.

PROTOCOLO DE MANEJO PARA PACIENTES QUE INGRESARÁN A PROGRAMAS DE DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL:

• Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical completa).
• iniciar el programa dental lo más anticipadamente posible al inicio de diálisis o a la programación quirúrgica.
• En un paciente bajo hemodiálisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia de la diálisis, la exposición al uso de anticoagulantes, su resistencia física, la calidad de vida, así como expectativas biológicas, intelectuales y sociales, que el paciente respecto a esta calidad de vida tiene. Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir tratamiento dental.
• Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser atendidos prioritariamente bajo procedimientos que garanticen un alto nivel de éxito.
• En caso de duda en el pronóstico terapéutico, será mejor la extracción dental. Ejemplos:
• Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones periapicales o periodontale
• Dientes con alto daño periodontal. Perdida ósea mayor a 50%, compromiso furcal o endoperiodontal.
• Condiciones que dificulten la manipulación endodóntica.
• En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de tiempo y sofisticación operatoria, en ocasiones la mejor estrategia será la extracción dental.
• La obturación dental preferentemente definitiva, y la aplicación de la fase periodontal, son requisitos ineludibles.
• Debe establecerse un programa de control de placa dentobacteriana de alto rendimiento, que pondere la condición oral del paciente, sus habilidades neuromotoras y los aspectos emotivos de integración al programa higiénico.
• De acuerdo con la condición clínica inicial sistémica, local y psicológica del paciente, debe establecerse un programa de mantenimiento dental y periodontal ineludible, cada 3 ó 4 meses.
• El programa de atención dental debe ser considerado en cualquier protocolo de trasplante orgánico. La toma de decisiones dentales es bajo un contexto que varía del usual:
• La infección aguda o crónica debe ser prevenida, de tal manera que dientes que en otro momento se intentaría reconstrucción sofisticada, terapia regeneradora, atención de furcas y endodoncia de difícil realización, deban ser condenados a extracción, para evitar focos de complicación futuros
• Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de los dientes pilares. Seria muy riesgoso que un paciente recientemente trasplantado y con provisionales protésicos iniciara con molestias infecciosas en algún pilar.
• Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son sometidas a observación, es preferible su eliminación profiláctica, por la deficiencia inmune en la que se encuentra este paciente.
• No debe haber duda alguna en el pronóstico de la situación de procesos cariosos, procedimientos endodónticos, ni periodontales. Los procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico deben ser aceptados por el paciente y sus familiares o por el personal auxiliar que le asistiera, ya que la estabilidad renal o del trasplante efectuado dependen en mucho de la ausencia de sobrecarga irritativa, biológica, funcional e inmunológica.
• Los aspectos psicológicos tendrán un gran peso en la toma de decisiones sobre la extensión del plan de tratamiento dental. En los pacientes con nefropatía grave o terminal se manifiestan estados neurológicos y psicológicos alterados, que para la mayoría de ellos será difícil sobrellevar, considerando las limitaciones fisiológicas, dietéticas y sobre el estilo de vida personal, que su enfermedad les impone.
• Los anestésicos locales con base amida (lidocaína, mepivacaína, prilocaína) no necesitan cambios en la dosificación, aunque el riñón es el órgano de excreción de estos compuestos, el hígado es el responsable de su metabolismo, quizás sea necesario hacer cambios por el efecto de su vasoconstrictor en pacientes con enfermedad hipertensiva asociada, aunque las técnicas anestésicas con aspiración dan un amplio margen de seguridad, aun en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
•  El uso de ansiolíticos benzodiacepínicos (diacepam) en pacientes aprehensivos, muestra amplia seguridad.
• Cuando el paciente es manejado por hemodiálisis, por lo general su problema renal es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente, quizás por ello el paciente no sea apto física y emocionalmente, para aceptar tratamientos odontológicos rutinarios o prolongados.
• El dializador es un aparato que se comparte generalmente con otros pacientes, de tal manera que el dentista debe reconocer en estos pacientes el riesgo infeccioso vía hematológica, en particular de las hepatitis tipo B y C. Otro aspecto peculiar al procedimientos de hemodiálisis es que en estos pacientes se realiza una fístula arteriovenosa que permite realizar múltiples punciones para “conectar” al paciente a la maquina para diálisis, como cualquier tipo de implante, como los que tienen contacto directo con el torrente circulatorio, pueden retener microorganismos y crear una situación que provoque endarteritis o endocarditis o ambos, por lo que la profilaxis antimicrobiana debe ser considerada.
• Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, para la provisión de diálisis, ya sea con el brazalete de toma de presión o por la posición en el sillón dental. De preferencia tomar la presión en el lado contrario al aditamento.
• En procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda en el sillón dental y permitir que el paciente camine, pues es común que como secuela del tratamiento de hemodiálisis (cambio de fluidos, retención de sal), presenten algún grado de hipertensión pulmonar y disfunción cardiaca congestiva.
• El tratamiento dental del paciente debe ser lo mas próximo a la realización de la hemodiálisis, para poder manejarlo lo mejor posible, sin embargo, esta atención no debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido diálisis, pues aun estará presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a hemorragia o sangrado prolongado, en este tipo de observación están incluidas las punciones anestésicas. La mejor opción es planear el tratamiento al día siguiente de haber sido efectuada la hemodiálisis.
• El uso de antibióticos tópicos, aplicación local de peróxido de hidrógeno, colutorios antisépticos y anestésicos tópicos brindan gran ayuda a su control, la combinación de hidróxido de aluminio (maalox, neutragel, etc.) y antihistamínicos en jarabe puede ser buena opción para controlar dolor y ardor bucales. 
• Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones graves o para la realización de procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.

PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL: 

Además de lo anteriormente citado debe conocerse que:

Pacientes con transplante renal son susceptibles a infecciones por medicamentos inmunosupresores. Además recordar que la Ciclosporina (inmunosupresor) es causa importante de hiperplasia gingival generalizada. Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones graves o para la realización de procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.