La Diabetes y su Manejo en la Clínica Dental

Es considerada como un grupo de trastornos metabólicos cuya característica común es la Hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción de insulina. defectos en la acción de la insulina (por defecto en los receptores de insulina), o defectos en todo lo anterior. La enfermedad sistémica crónica con diversos factores etiológicos que se caracteriza por alteraciones del metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas, se debe a una disminución o a una falta relativa o absoluta en la secreción de insulina (hormona requerida para la regulación de la homeostasis metabólica) por parte de las células Beta del Páncreas.

Esta enfermedad suele ser familiar pero también puede ser adquirida.

CLASIFICACIÓN:

• Tipo I o Insulinodependiente: 
• Llamada Diabetes juvenil, se presenta principalmente en personas menores de 20 años. Se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina causada por la destrucción de las las células Beta del páncreas, representa aproximadamente el 10% de todos los casos de diabetes. La persona depende de la insulina inyectada para poder vivir. Menor captación de glucosa por los tejidos insulinodependientes (muscular, adiposo), hay disminución de la lipogénesis y la glucogenólisis, Exagerada producción de cuerpos cetónicos.
• Tipo II o No Insulinodependiente:
•  Llamada Diabetes del adulto porque se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 20 años. Se debe a una combinación de resistencia periféfica a la acción de la insulina y una respuesta secretora inadecuada de las células Beta pancreáticas (deficiencia relativa de insulina) , representa aproximadamente el 80 al 90% de los pacientes Se produce porque existen problemas con los receptores, transportadores de insulina o deficiente producción de insulina. No necesitan insulina aunque pueden usarla. Tendencia aumentada a padecer de hipertensión, aterosclerosis severa, infarto al miocardio y estado o coma hiperosmolar. 
• Tipo III Asociada a Otras Enfermedades o Síndromes. (Páncreas, Drogas, Hormonas, Genética).
• Tolerancia disminuida a la glucosa. 
• Diabetes Gestacional: se produce durante el embarazo

ETIOLOGIA

• DIABETES TIPO I: 
•  Autoinmune, Hereditaria 50% Idiopática 
• DIABETES TIPO II: 
• Etiología Genética (hereditaria 80%) 
• DIABETES TIPO III, Asociada a otras enfermedades o Síndromes: 
• Defectos genéticos de la función de las células Beta. 
• Defectos genéticos en el procesamiento o en la acción de la insulina. 
• Defectos en el pancreas: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasias pancreáticas, fibrosis quística, etc. (se han observado en la desnutrición, en alcohólicos, etc.) 
• Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma, glucagonoma. 
• Infecciones por citomegalovirus, Virus Coxsackie B. 
• Fármacos: esteroides, hormona tiroidea, interferón alfa, fenitoina, ácido nicotínico, etc.
• Síndromes genéticos asociados a diabetes: Síndrome de Down, de Klinefelter, de Turner.
• Factores ambientales: Infecciones principalmente virales (tipo I)
• Estilo de vida sedentario y hábitos dietéticos. 
• Embarazo 

MANIFESTACIONES CLINICAS
DIABETES TIPO I:
Menores de 20 años, Personas delgadas más que obesas, Hiperglicemia, Glucosuria, (CETOACIDOSIS DIABÉTICA).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• Poliuria, polidipsia, polifagia inicial. 
• Anorexia y pérdida de peso (por la cetoacidosis) 
• Debilidad muscular 
• Cefalea
• Hiperglicemia y glucosuria
• Irritabilidad
• Somnolencia
• Malestar 
• Sudoración profusa
• Glucosuria y diuresis osmótica 
• Coma por acetoacidosis. 

DIABETES TIPO II:
Mayores de 40 años, Etiología Genética (80%), Más en pacientes obesos que en delgados

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 

• Polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso (más leves que los tipo I). 
• Nicturia 
• Visión borrosa.
• Pérdida de la visión
• Parestesias
• Hiposensibilidad
• Impotencia sexual
• Hipertensión arterial (primaria y secundaria)
• Hipotensión ortostática en algunos por la neuropatía. 

DIABETES TIPO III, GESTACIONAL Y POR DESNUTRICIÓN:
Características clínicas similares a la Diabetes tipo II.

OTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMUNES A AMBOS TIPOS DE DIABETES: Mayor susceptibilidad a las infecciones de la piel, a la tuberculosis, a la neumonía y pielonefritis.

MANIFESTACIONES BUCALES:

•  Mayor prevalencia a la periodontitis con destrucción ósea severa, frecuentes abscesos periodontales y periapicales. 
• Movilidad dentaria y pérdida prematura de los dientes por los problemas periodontales.
• Encía eritematosa, hiperplásica. 
• Glándulas salivales (+ parótida) con tumefacción bilateral y asintomática, disminución del flujo salival (causa de la hipertrofia parotídea o Sialosis). 
• Xerostomía se relaciona con caries cervical principalmente. 
• Dolores dentarios a la percusión por microangiopatía. 
• Aumento en la propensión a infecciones y deficiente reparación por ruptura de la membrana basal endotelial y cambios degenerativos en la pared vascular, con fagocitosis, quimiotaxis y producción de colágeno deficientes. 
• Úlceras por neuropatías y microangiopatías.
• Halitosis cetónica por la cetoacidosis. 
• Ardor, pirosis, parestesias, ageusia en la mucosa bucal por la neuropatía.

COMPLICACIONES:

• SHOCK INSULÍNICO o Shock Hipoglicémico. 
• Se produce por aplicarse insulina y no haber comido. 
•  Estado Leve: hambre, debilidad, temblor, taquicardia, palidez y sudoración, ocasionalmente parestesias. Ocurre antes de las comidas, durante el ejercicio o estrés o en el ayuno. 
• Estado Moderado: Incoherencia, no coopera, pierde el juicio, beligerante, desorientado. Estos pacientes pueden golpearse o tener problemas si manejan. 
• Estado Severo: Pérdida de la conciencia, con o sin convulsiones tónicas o clónicas. Generalmente ocurre al dormir o después del ejercicio, o por ingesta de alcohol. Sudoración, palidez, pulso rápido, hipotensión e hipotermia. 
• Se corrige dando una bebida azucarada, hospitalizarlo o administrando glucosa IV.
• CETOACIDOSIS METABÓLICA (+ en tipo I): Déficit de insulina y exceso de glucagón)
• Hiperglucemia severa(500 a 700 mg/dl) 
• Poliuria y deshidratación.
• Formación de cuerpos cetónicos en el hígado por degradación exagerada de ácidos grasos produciendo cetonemia y cetonuria (con aumento de iones hidrógeno en el plasma). que producen náuseas, vómitos y dificultad respiratoria, coma y muerte si no es tratado a tiempo.
• COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (en tipo II)Deshidratación grave por poliuria, coma y muerte si no es tratado a tiempo. 

OTRAS COMPLICACIONES:

• OJOS: Retinopatía diabética (ceguera) (+ en tipo I), glaucoma, cataratas 
• RIÑONES: Nefropatía (insuf. renal) (+tipo I) 
• Cetoacidosis (I) 
• Pie diabético (+ tipo II)
• VASCULARES: Micro y macroangiopatías (+ tipo II) 
• Coma hiperosmolar (II) 
•  SISTEMA NERVIOSO: Neuropatía 

CAUSAS PRINCIPALES DE MUERTE:

•  Infarto del miocardio
• Insuficiencia renal ACV 

MANEJO EN LA CLINICA DENTAL DEL PACIENTE CON DIABETES
PACIENTES TIPO I: 

• Interconsulta médica. Debe estar controlado. 
• Puede realizárseles cualquier tratamiento si están controlados.
• Antibioterapia profiláctica para tratamientos quirúrgicos o que impliquen mucho sangramiento.
• Citas por la mañana. 
• Verificar que haya comido bien.
• Indicarle al paciente que si siente algún malestar, lo informe para evitar un shock insulínico. 
• Tener a la mano una bebida azucarada o glucosa. 

PACIENTES TIPO II:

• Verificar que estén controlados.
• Solicitar examen de glucosa reciente.
• Interconsulta médica.
• Tomar la presión arterial al inicio de cada cita.
• Puede realizársele cualquier tratamiento si es un paciente bien controlado.
• En pacientes que no llevan un control adecuado, el día de la cita deben realizarse examen de glucosa y trabajarles poniendo énfasis en solucionar el motivo de consulta y en la eliminación de focos sépticos con la administración de antibioterapia profiláctica.
• No atender si el paciente tiene ayuno prolongado.
• Resolver el dolor y controlar la infección. 
• Disminuir el estrés. 

MANEJO CUANDO HAY INFECCIÓN BUCAL AGUDA:

• Consulta con el médico en pacientes tipo I, pues pueden requerir de incremento en la dosis de insulina.
•  En pacientes tipo II, consulta al médico. En ocasiones les administran insulina mientras dura la crisis infecciosa. 
• En casos de pacientes con altas dosis de insulina se sugiere tomar muestra de la secreción infecciosa para hacer un cultivo con sensibilidad antibiótica, y recetar inicialmente penicilina o sus derivados, si fuera necesario, seleccionar otro antibiótico de acuerdo a los resultados de laboratorio. 
• Dar antibioterapia profiláctica al paciente, luego un enjuague bucal previo al drenaje de la infección, realizar pulpotomía, pulpectomía o exodoncia.