Planificación del Tratamiento para Implantes Dentales: Radiografías

La radiología surge como exámen complementario para la planificación de la técnica quirúrgica. Entre las radiografías que pueden complementar la planificación del plan de tratamiento:

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• Panorámica
• Cefalométrica
• Tomografías radiales

La radiografía panorámica ofrece información detallada sobre:

• longitud del implante que será utilizado
• relación del area que será implantada, respecto a las areas anatómicas:
• Piso de la fosa nasal
• piso del seno maxilar
• la relación con el canal del nervio dentario inferior y cortical basal de la mandíbula.

D1 - distancia vertical del punto de la imagen del borde inferior del agujero mentoniano a la imagen del límite inferior de la mandíbula de base más inferior.

D2 - distancia vertical del punto de la imagen del borde superior del agujero mentoniano a la imagen del límite superior de la cresta alveolar de la región entre los premolares mandibulares más superior.

D3 - Distancia vertical de la imagen de la cortical inferior del canal mandibular para el límite inferior de la base de la mandíbula, en la altura de la imagen del borde anterior de la rama de la mandíbula.

D4 - Distancia vertical de la imagen de la cortical superior del canal mandibular para el límite inferior de la imagen de la línea oblicua en la altura de la imagen del borde anterior de la rama de la mandíbula.

D5 - distancia vertical del punto de la imagen de la cortical inferior del canal mandibular para el límite inferior de la mandíbula de base más inferior.

D6 - distancia vertical del punto de la imagen de la muesca mandibular a la imagen del agujero mandbular más inferior.

D7 - distancia vertical del punto de la imagen de la muesca mandibular a la imagen del borde inferior de la rama mandibular más inferior.

Basado en las mediciones, se calcularon las siguientes relaciones: R1 - Relación entre las mediciones de D1 y D2; R2 - Relación entre la mediciones D3 y D4; R3 - Relación entre la mediciones D6 y D7.

La cefalométrica ofrece visualización de la sínfisis mandibular y del área mediana del maxilar superior en corte sagital, tanto para la longitud como el espesor del reborde alveolar. Por estar limitada a estas áreas se complementa con la radiografía panorámica cuando vamos a colocar implantes en la región mentoniana o entre pilares caninos en individuos con edentulismo total.

El examen tomográfico es la mejor contribución para la implantología con una mejor visualización del bloque óseo en su proyección vestíbulo lingual o palatina. Que podemos interpretar por medio de esta radiografía:

• Defectos óseos
• Calcular la dimensión vestíbulo-lingual o palatina y ápico oclusal del área receptora
• Relación con el piso del seno maxilar, piso de la fosa nasal, del canal incisivo, conducto dental inferior y proceso pterigoideo del hueso esfenoides.

Una Sonrisa

Una sonrisa puede cambia tu día.

Pilares de Cicatrización: Implantes Dentales

Son dispositivos de titanio, atornillados a los implantes luego de la segunda etapa quirúrgica. Su función es proporcionar a los tejidos blandos una cicatrización adecuada para facilitar y viabilizar la confección de la prótesis.

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Características:

• Altura
• Con sus respectivas variaciones según fabricante, generalmente son encontrados en las siguientes alturas:
• 2mm
• 3mm
• 4mm
• 5.5mm
• 7mm

• Diámetro
• Según el implante utilizado.
• Perfil de emergencia
• Existen 2 tipos dependiendo del perfil de emergencia:
• Perfil de emergencia recto
• Perfil de emergencia cónico, utilizado donde la estética es muy importante porque crea en los tejidos gingivales un volumen  semejante al creado por los dientes naturales, pero esta en desuso porque se utilizan los provisionales para este trabajo.

• Modo de colocación
• Una llave de forma hexagonal mayor (1,17mm) es ajustada en el área correspondiente al cicatrizador y es ajustado.
• Importante: Antes de llevar a enroscar al implante asegurarse que esté fijo a la llave, para que no se suelte dentro de la boca del paciente.
• Es necesario verificar si la plataforma del implante es hexágono externo o interno, para que el tornillo sea el adecuado.

• Permanencia en la boca
• Es difícil  decir cuánto tiempo antes de realizar la restauración final del implante. Va a depender de la técnica quirúrgica y del tipo de incisión, pero varía de 2-6 semanas.

Glosario de Prótesis sobre Implantes

Con el auge de los implantes dentales es importante  el uso de terminología sistemática que simplifique la comunicación entre la comunidad dental.

encuentra el glosario completo: http://glosariodental.blogspot.com/2013/12/glosario-de-protesis-sobre-implantes.html

• Abutment: Intermediario, pilar o conexión.

• Análogo: Réplica. Es una copia exacta del cuerpo del implante, que se une al transfer una vez haya sido tomada la impresión de la boca del paciente, y que nos permite obtener un modelo maestro de yeso con el que trabajar la técnica indirecta para la fabricación de la prótesis implantosportada. A partir del análogo del implante, el Técnico de Laboratorio o Protésico Dental comienza a crear el diente a reemplazar. A diferencia del implante que es de titanio, el análogo es de acero o de bronce.

• AR: antirrotacional o autorrosqueable

• Coping: cilindro o cofia

• Cover-screw: Tapa de implante, tapa - implante
• Dentadura: Substituto artificial para dientes naturales perdidos y el tejido adyacente. Y a diferencia de la percepción común el termino no necesariamente sugiere que sea removible. Y tampoco implica que sea cubra la arcada total o que sea de algún material en particular.

• Según la cobertura de la arcada se pueden clasificar:
• Parcial
• Total
• Según su anclaje:
• Fija: restauración que no puede ser removida por el paciente.
• Prótesis parcial fija (PPF)
• Prótesis total fija (PTF)
• Removible

• Y son las Prótesis parcial removible o Prótesis total removible.
• Parcial removible:
• Dento Soportada Prótesis parcial removible
• Muco-dento Soportada Prótesis parcial removible
• Total removible
• Prótesis total removible (PTR)
• Sobredentadura total removible (STR)

Con el advenimiento de la oseointegración se están ofreciendo diferentes opciones a los pacientes para reponer las piezas.

• Las prótesis sobre implantes se clasifican:

• Fijas
• Removible
• Arco completo
• Parciales

 Lo mejor para las prótesis con implantes es clasificarlas según la naturaleza de su soporte, método utilizado también para las prótesis parciales removibles :

• Dento soportadas
• Mucodentosoportadas

En implantes dentales:

• Implanto soportadas

• Prótesis que obtiene su soporte completamente del implante dental.
• Implanto Mucosopotadas
• En el caso de las mucosoportadas que su soporte depende del tejido blando, en el caso de las Implanto-mucosoportadas :
• Prótesis que obtiene su soporte combinando el implante y los tejidos de soporte, ya sea fija o removible. Aunque tienden a ser la mayoría removibles.

Según su método de retención:

• Atornillada
• Cementada
• Con ataches
• Por Fricción

Por su composición:

• Cerámicas
• Metal cerámicas
• Metal-resina

Naturaleza del soporte

Método cresco

• Implanto-soportada
• Implanto-muco-soportada
• Implanto-dento-soportada

Características del diseño:

• Telescopica
• Con ataches individuales
• Barra prefabricada
• Barra procesada
• Barra maquinada por descargas eléctricas
• Barra electromaquinada

Entonces para simplificar la terminología en implantes se puede utilizar esta formula:

Retención+Composición+Soporte

Diseño+Anclaje+Cobertura en boca+

Tipo de Prótesis.

La tan popular prótesis sobre implantes descrita por Branemark y otros como : Prótesis fija anclada a hueso se debería de llamar ahora: Prótesis total fija Implanto-soportada. Entre otros casos como es el caso de la prótesis híbrida a lo que se refiere es a que se están utilizando varios materiales o combinando metal y resina por ejemplo, entonces para identificarla correctamente se deberá de  informar sobre su composición.

• Healing Cap: cicatrizador, formador de surco.

• Hexágono: sextavado
• Llave de boca: Llave de extremidad abierta

• Overdenture: Sobredentadura
• Pilar preparable: muñon
• Tornillo de trabajo: Tornillo de laboratorio
• Transfer cónico: transferente para  cubeta cerrada
• Transfer Cuadrado: transferente para cubeta abierta
• Transferente: transferidor, transfer, poste de impresión

Indicaciones después de una cirugía o extracción dental:

• Hacer presión con las gasas por 45 minutos, después quitarlas y tirarlas.
• No volver a colocar más gasas.
• No escupir por 24 horas y debe tragarse su saliva aunque sienta sabor a sangre.

• No hacer enjuagues durante las primeras 24 horas después de la extracción.
• No tomar nada con pajilla sino directamente del vaso.
• No fumar por un mínimo de 48 horas.
• Al no cumplir con las anteriores recomendaciones se podría producir hemorragia, y podría ser necesario colocar puntos o inyectarse vitamina K.
• Aplicar hielo envuelto en un paño sobre la mejilla del lado afectado durante 30 minutos, luego dejar pasar 30 minutos y repetir el procedimiento. Realice estas aplicaciones por 24 horas, para disminuir la inflamación. Coloque crema humectante sobre la mejilla antes de cada aplicación de hielo para no irritar la piel.
• Después de las primeras 24 horas colocar lienzos húmedos calientes en las mejillas para reducir la inflamación.

• Dormir con dos almohadas para levantar el tronco y que la cabeza no quede totalmente plana sobre la cama.
• Cepillar los dientes con cuidado de no lastimar las heridas, 3 veces al día. Es muy importante mantener una buena higiene para que no se infecte la herida. Incluso podría incluirse un enjuague con clorhexidina para minimizar la acumulación de placa.
• Tomar los medicamentos como están indicados en la receta.
• Después de 24 horas ya puede hacer enjuagues de agua tibia con sal, varias veces al día.
• Puede comer cualquier tipo de alimentos libres de grasa durante las primeras 48 horas.
• Hacer ejercicios de apertura y cierre de su boca. De lo contrario, luego podría costar abrir la boca, al abrirla de nuevo es muy doloroso.
• Evitar tocar la herida con los dedos, lengua o con cualquier objeto, ya que podría infectarse la herida.
• Hacer reposo relativo evitando hacer esfuerzos físicos y  estar debajo del sol.
• Los puntos de sutura puede ser reabsorbibles lo cual significa que se caen solos en un promedio de 10 días. En caso contrario su doctor le indicará para quitarlos a los 8 días.

Las cordales son más fáciles de remover en pacientes jóvenes ya que sus raíces no están totalmente formadas y el hueso que las rodea está mucho menos calcificado. Esto ayuda a tener menos probabilidades de lesionar estructuras vecinas importantes, como los nervios.

Aspectos Anátomicos del área para implante dental

Entre los aspectos anatómicos del área a ser implantada esta la cantidad y la calidad del hueso. Lekholm & Zarb (1987) propusieron la clasificación del reborde alveolar en cinco grupos relacionados con su forma anatómica y cuatro grupos relacionados con la calidad del hueso.


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218 Clasificación del grado de Reabsorción de la mandíbula edéntula según Lekholm y Zarb 1985.

a. Reborde alveolar presente en casi su totalidad.

b. Reabsorción moderada del proceso alveolar.

c. Reabsorción avanzada del proceso alveolar.

d. Reabsorción inicial del hueso basal.

e. Reabsorción avanzada del hueso basal.

Con relación a la calidad de hueso:

1. Reborde alveolar constituido en su mayor parte por hueso cortical
2. Hueso cortical espeso que envuelve un núcleo de hueso medular trabeculado.
3. Hueso cortical fino que envuelve un núcleo de hueso medular trabeculado.
4. Hueso cortical fino que envuelve un hueso medular de baja densidad.

Clasificación de la mandíbula edéntula (Misch y Judy 1987 y Misch 1990)

219 Grupo A

Suficiente cantidad de hueso para cualquier tipo de implante tanto en el maxilar superior como en el inferior.

220 Grupo B

La cantidad del hueso es similar al grupo A aunque el pronóstico es menos favorable dependiendo de la calidad del hueso. El número de abutments deberían de aumentar para aumentar el área de contacto entre implante y hueso, para mejorar la distribución de cargas.

221 Grupo C

Reabsorción avanzada del proceso alveolar. La cantidad de hueso disponible permite la colocación de implantes corto y cilíndricos en la región del foramen mandibular. En algunos casos es necesario relocalizar el nervio alveolar inferior. En estos casos algún tipo de aumento del reborde, levantamiento del seno pueden tratarse.

Grupo D

El proceso alveolar y porciones del hueso basal se han reabsorbido. Será necesario el aumento del reborde alveolar por medio de injertos.

Clasificación para parcialmente edéntulos. (Misch y Judy 1987)
Otro sistema clasificatorio muy utilizado, que caracteriza el remanente óseo en 4 categorías: abundante, suficiente, comprometido y deficiente. Las categorías también son descritas por alturas y anchos predeterminados.

Grupo A

Clase I y II dientes naturales en el segmento anterior y puede tener piezas posteriores en un sólo lado o que no hayan piezas en ninguno de los lados. Con suficiente cantidad de hueso. El número de implantes a colocar depende del número de piezas a reponer y de la oclusión.

Grupo B

Menor cantidad de hueso pero suficiente para colocar implantes cilíndricos y puede necesitar un número mayor de implantes para la distribución de fuerzas.

Grupo C

No tienen adecuada hueso para la colocación de implantes y en algunos casos se han tratado con éxito los injertos y la recolocación del nervio dentario inferior.

Grupo D

Avanzada atrofia del hueso con alto riesgo de fractura mandibular.

Clases 3 y 4

GRUPO A

En este caso han perdido grupos de piezas y tiene suficiente hueso para reponer las piezas.

Grupo B

La cantidad de hueso es buena pero los tramos a reponer son largos

Grupo C

Es necesaria la colocación de injertos y de colocar implantes serán cortos.

¿Cómo se determina la cantidad y la calidad del hueso?

• Examen clínico
• Palpación
• Modelos de estudio
• Radiografías (técnica quirúrgica y longitud del implante)

Y así se determinara el ancho del implante. Se tomará en cuenta el principio de que la distancia mínima entre dos implantes de 3.75mm de diámetro es de 7mm ( de centro a centro) es posible determinar clínicamente o en el modelo de estudio cuantos implantes pueden caber en determinada área desdentada.

Mucosa y Tejido óseo en pacientes para Implantes Dentales

Se examina al paciente en busca de alteraciones patológicas locales de la mucosa y del tejido óseo del área a implantar. Entre las lesiones más frecuentes de las mucosas:

• Candidiasis

• Estomatitis bacterianas

• Estomatitis virales

• Liquen plano

• Hiperplasias

• Neoplasias

• Tumores benignos
• Gingivitis o Periodontitis en casos de edentulismo parcial
• GUNA

• Tumor periférico de células gigantes

Entre las lesiones de tejido óseo:

• Restos radiculares

• Dientes retenidos

• Granulomas apicales
• Abscesos

• Cementomas

• Odontomas

• Neoplasias
• Infecciones residuales 
• Tumores beningnos en hueso

El tiempo necesario para observar la cicatrización de lesiones de la mucosa, antes de iniciar la colocación de implantes dentales es de por lo menos 4 semanas. 

Cuando se trata de lesiones óseas, el tiempo es de 3 a 4 meses por lo menos.

Las condiciones ideales se buscan para tratar que los resultados de los implantes sean de éxito.

Condiciones generales de salud del paciente para implantes dentales

En lo que se refiere a la oseointegración la edad no influye. Aunque sí se contraindica el procedimiento  de implantes oseointegrados en el maxilar superior y en la mandíbula en pacientes de edad en fase de crecimiento, ya que la posición final del implante(s) una vez terminado el desarrollo no puede preverse con exactitud.

Algunos protocolos de exámenes para complementar la historia médica podrían ser:

• Glicemia en ayunas
• Tiempo de coagulación y sangría, tiempo de protrombina y prueba de lazo
• Hemotología Completa.

Planificación del Tratamiento para Implantes Dentales: Selección del paciente

Lekholm & Zarb (1987) crean un listado de indicaciones para la selección de pacientes  para implantes dentales:

1. Grave atrofia de los rebordes alveolares que disminuye la retención de las prótesis totales o parciales.
2. Mala coordinación de la musculatura Oral
3. Baja tolerancia de la mucosa del paciente al rozamiento
4. Hábitos parafuncionales que le provocan:
• úlceras recurrentes
• inestabilidad de las prótesis
• incomodidad durante la masticación
5. Expectativas protésicas no realistas 
6. Reflejo nauseoso que evitan poder utilizar prótesis
7. Alteraciones Psicológicas al uso de prótesis
8. Ubicación de pilares desfavorables para prótesis fijas
9. Pérdida de dientes unitarios y no queremos comprometer los dientes vecinos

Y entre otras indicaciones:

• Dientes colaterales completamente sanos
• En planificaciones a largo plazo, en presencia de prótesis fijas de pronóstico desfavorable, se indica la colocación de implantes oseointegrados que se dejan Sleeping (durmiendo). Se realiza sólo la primera intervención de instalación de las fijaciones, postergándose la segunda fase, conexión de los pilares, para la época de la sustitución de la prótesis dento-soportada por la prótesis fija implanto soportada.
• Pérdida de piezas aisladas por pérdida de hueso por una periodontitis moderada o avanzada.

Por supuesto que no sólo por estas razones ya son automáticamente pacientes ideales para la colocación de implantes, antes hay que preguntarse:

¿Si la cirugía será factible y si puede realizarse?

Con los exámenes clínicos y complementarios se determinarán 3 niveles de diagnóstico:

1. Condiciones generales de salud del paciente
2. Condiciones locales de la salud de la mucosa y del tejido óseo
3. Aspectos anatómicos del área que será implantada